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品管圈在提高病历质量中应用 　　【摘要】目的：探索提高病历书写质量的方法。方法：成立品质管理圈（Quality Circle，QC）小组，使用品管圈“PDCA-SDCA”方法，选定降低病历书写错误率为活动主题，对开展品管圈活动前的病历书写质量现状和影响因素进行分析，制定相应的计划和整改措施并组织实施，对病历书写质量进行不定期检查，并采取有效的改进措施和巩固策略，实现病历质量的持续改进。结果：甲级病历率由品管圈活动前的94.5% 提高到品管圈活动后的99.1%，消灭了丙级病历。结论：通过品管圈活动，进一步提高了病历书写质量，降低了病历书写错误率，为医疗质量和医疗安全提供了有力的保障。 　　【关键词】品管圈；提高；病历；质量；应用 　　【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0012-01 　　品管圈（QCC）是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般6人左右），全体合作、集思广益，以“PDCA-SDCA”管理循环为基础，发动全体圈员的自我和相互启发，依靠高度的团队合作，并运用各种数据统计及品管工具来对工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题进行持续性的维持和改善，使个人在工作中获得更多的参与感和成就感。它起始于1950年Deming?戴明?教授的统计方法课程，以及1954年Juran?朱兰?教授的质量管理课程。病历则是医师在医疗活动中最为重要的医疗文件，是医师书写的关于记录患者疾病发生、发展、诊断、治疗及转归等情况的一套客观、系统的文字记载。病历的质量，不仅反映了医院的医疗质量、学术水平及管理水平，而且也是医疗纠纷处理过程中重要的证据。在我院进行品管圈活动前，由于临床工作过于繁忙，且有些医师则对病历的重要性认识不足，因而在病历书写质量的管理上存在很多问题。近年来，随着医疗环境日益变差，时常可于各个媒体上听到患者及家属因为诊疗的不满意对医院进行法律途径或非法律途径的诰诉，往往出现问题的不是大的诊疗方案，而是病历书写细节上的不足。怎样才能持续有效地提高病历书写质量，找到更有效的管理方法，保障医疗质量和医疗安全，针对这一问题，从2013年12月至2014年2月，我科设定品管圈活动主题为降低病历书写错误率，在全科推行病历质控品管圈活动。通过品管圈活动，我科各医疗组病历书写质量得到了明显的提高。 　　方法 　　成立品管圈 全科室医生均为品管圈小组成员，设定圈名与圈徽，选出圈长、辅导员及秘书各1名，圈长由我科业务骨干（中级职称）担任，辅导员由我科副主任（正高级职称）担任，秘书由圈长指定。活动主题为降低病历书写错误率。品管圈活动实施日期为2013年12月1日至2014年2月28日。 　　现状调查及原因分析 2013年12月通过自制调查记录表，对全体神经内科医生开展调查，主要调查在院运行2-3天病历，记录病历书写错误，共调查次数15次，存在缺陷次数： 10次，缺陷率： 66.7%，发现主要问题有：1、未在规定时间内完成病历书写2、已打印病历未及时签字。3、住院病人基本信息未及时完善（入院时的委托书、特检书、沟通等）。4、病人基本信息录入有误，各项情况具体见图1。针对以上问题圈内组员通过“主观原因”、“客观条件”、“与患方关系”三方面来分析病历书写不规范的因素。1、主观原因：1）、接诊的住院医师：缺乏病历责任感（语法错误及错别字漏字、习惯不好，常复制粘贴）、病历书写规范学习不足（培训力度不够、认知不足）。2）、上级医师：审签病历不及时（未每日查看病历、对住院医师监督不够）、只管签字（无确认意识、不愿仔细看）。二、客观条件： 办公室条件有限（现有病历模板有漏洞、电脑及打印机数量不足）、工作强度大（病员数量多、病员周转快）。三、与患方相关原因：无法提供病史（昏迷病人、三无人员）、患方提供病史不可靠（不完全知情、故意隐瞒）（鱼骨图） 　　对策与实施 通过全体圈员讨论，针对所发现的问题制定详细的对策并给予实施，采用百分制分数对圈员进行考核，分数作为科室未来各类奖项的评定标准。 　　主观方面：1、定期开展病历书写规范化培训并由上级医师一对一指导，并由秘书不定期对圈员进行病历书写规范考核，要求每个圈员必须考核合格。一次考核不合格者扣除10分，两次及多次考核不合格者直接取消科室未来各类奖项评比参与资格。2、对收治病人的医师进行首诊责任制为使其建立良好责任心，并对病历中出现的错字、漏字按个数给予相应处罚。如发现一个错别字或漏字则扣1分，依次累计，类似情况出现两次及以上错误则5-20分不等。3、严格要求上级医师每日督促完成病历并对责任病历进行审阅、签字及打印，未及时完成者发现一次扣2分。 　　客观方面：1、改善科室的医疗环境条件，增加科室可使用电脑及打印机数量并