第七章 运动再学习疗法.docVIP

PAGE PAGE 51第七章 运动再学习疗法概述毫无疑问，易化技术的产生和应用，与肌肉再教育相比而言，是一个很大的进展，它使神经康复技术从徘徊在周围神经水平跃进到中枢神经水平，扩大和深化了康复医学的理论与实践的领域。但是，80年代初澳大利亚物理治疗师J.H.Carr副教授和R.B.Shepherd教授认为易化技术的主要不足是结合患者的实际需要训练其日常生活的基本功能不够，分析运动问题不够，理论上仍只源于神经生理学的考虑，忽视了近年来运动科学、生物力学、行为科学、认知心理学等理论成果，同时在疗效上也不够理想。因此，他们认为现代康复的一个方向性的工作是将侧重点从易化技术转向运动控制再学习（简称运动再学习或运动控制模式），从经验主义转向应用运动科学。运动再学习（motor relearning programme,MRP）是Carr等提出的一种运动疗法，它把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练视为一种再学习或再训练的过程。它主要以生物力学、运动科学、神经科学、行为科学等为理论基础，以作业或功能为导向，在强调患者主观参与和认知重要性的前提下，按照科学运动学习方法对患者进行教育以恢复其运动功能的一套完整的方法。此法主要用于脑卒中患者，也可用于其他运动障碍的患者。重点是特殊运动作业训练、可控制的肌肉活动练习和控制作业中的各个运动成分，认为康复应该是对患者有意义的、现实生活活动的再学习，而不只是易化或练习非特异性的活动。此新模式关于运动控制的主要设想为：①重获运动的能力是一个学习的过程；残疾人和非残疾人具有同样的学习需要。②以预期的和变化的两种形式进行运动控制训练。把姿势调整和患肢运动结合起来。③特殊的运动作业控制最好通过练习该作业来获得；同时，这样的作业需要在各种环境中练习。④与运动作业有关的感觉输入有助于动作的调节。Carr等制订了运动评定量表（motor assessment scale, MAS），以配合MRP的应用。MRP的产生是继易化技术后神经康复治疗的进展，目前已在许多国家推广应用。关于易化模式与运动再学习模式比较见注1（小字）。MRP的指导思想是强调早期活动和主动活动（图7-1-1）。 脑卒中 脑卒中运动功能降低或缺失运动功能降低或缺失通过治疗引发肌肉活动及训练运动控制通过治疗引发肌肉活动及训练运动控制患者期望运动患者期望运动肌肉和神经元继发改变— 挛缩肌肉和神经元继发改变— 挛缩 废用改变 痉挛+“代偿”创造环境，激励学习创造环境，激励学习恢复有效的各种运动患者陷入无效的刻板的协同运动恢复有效的各种运动患者陷入无效的刻板的协同运动图7-1-1 脑卒中恢复模式 (治疗、训练及创造环境要在患者发展和学习代偿方法以前早期开始) 注1：易化模式与运动再学习模式的比较，从四个方面分析：1．正常运动控制 易化模式强调姿势和运动依靠反射；由周围的和运动本身刺激可引出正常反射，阻止或抑制异常的或病理的反射。运动再学习模式（学习模式）认为大多数熟练的运动不是依靠计划好的神经对肌肉输出的模式，而是靠反复学习而在脑中形成的运动程序；必须考虑变化很快的环境，在复杂的环境中完成运动作业要由预先控制的方式来安排，不只是一个反应问题，甚至姿势控制也不能依靠反射。感觉对运动只在规律性和适应性方面发挥作用。前者指用感觉指导或改正进行着的运动，它由外部感受器，特别是视觉进行调整；本体感觉使我们能依据肢体肌肉的运动及当时所处的位置的信息来更改运动方案。2．技巧获得 易化模式用引发正常运动的刺激方式来学习运动模式的观点来自传统的行为心理学，认为学习是用以建立特殊刺激和反应的联系。易化模式的学习只能解决功能作业的一半，而且尽管刺激有时能引出正确的运动，但当除去诱发和强化的刺激时，患者又常回到异常模式。另外，易化模式把学习技巧的先决条件——练习看作是对特殊运动的简单重复。学习模式是根据现代认知心理学，采取主动学习的态度，反复改善技术，不断解决问题。总之，前者把患者看作是被动运动模式的接受者；后者认为患者是运动问题的主动解决者，治疗人员应根据患者的功能情况，通过一系列合适的作业使患者改善病情。3．运动失控 运动障碍本质是决定治疗方法的一个重要因素。易化模式用脑的等级结构观点阐述脑损伤后出现的异常运动模式及痉挛等，只用神经生理学来解释运动障碍。近年对痉挛直接引起运动障碍的观点有争论。有人指出，对抗肌的痉挛不能解释运动缓慢的原因，肌电图表明是由于主动肌激活不充分所致。人们常认为步态障碍与下肢痉挛特别是腓肠肌痉挛有关，但是，踝关节挛缩也可引起步态障碍。因此，对缺损不但要做神经生理学的分析，也要用生物力学来分析。又如脑卒中患者上肢协调差常归因于痉挛的复合作用和异常“协同”的释放，但异常的“协同”也常常是由“学习得来”的，如要求患者做举臂作业时，他们常