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《药品经营许可证》新发申请表（筹建） 　 受理编号： 申请人（公章）：　　　　　　　 　　　　　　 申请事项：　　　　新发《药品经营许可证》（筹建） 　 申请日期： 受理部门： 淮安市食品药品监督管理局 《药品经营许可证》申请表（筹建） 申请人 联系电话 组织机构 代码证 拟 筹 建 药店名称 拟 筹 建 药店地址 拟筹建药店 仓库地址 法定代表人 学 历 （职 称） 身份证号 企业负责人 学 历 （职 称） 身份证号 质 量 负责人 姓名 职 称 身份证号 执业（职称）证书名称及编号 从事药品质量 管理工作年限 其他药学 技术人员 姓名 职 称 身份证号 执业（职称）证书名称及编号 从事药品经营 工作年限 拟经营范围：（在拟经营项目前的空格内打勾。） □中成药 □中药饮片 □化学药制剂 □抗生素 □生化药品 □生物制品（除血液制品） 从业人员情况 总 人 数 质量 管理 人员数 其中：药学技术人员人数 执业 药师 主任 药师 副主任 药师 主管 药师 药师 药士 其他 营业场所情况 营业面积（M2） 仓库面积（M2） 仓储设施、设备： 营业场所方位示意图：（按照上北下南的方向画图，至少分别画出两条纵向和横向道路，并标明药店附近的参照物及与参照物的距离。） 营业场所平面尺寸图：（按照上北下南的方向画图。） 审 查 意 见 签名： 年 月 日 审核意见 签名： 年 月 日 审批意见 签名： 盖章 年 月 日 《药品经营许可证》新发(筹建)申请材料目录 序 号 内 容 1 《药品经营许可证》新发申请表（筹建） 2 工商行政部门出具的拟办企业“名称预先核准通知书”或营业执照复印件 3 组织机构代码证复印件（申请人为单位的提供） 4 法定代表人或企业负责人材料（身份证明复印件、个人简历） 5 质量负责人及其他药学技术人员材料（身份证明复印件、个人简历、职称证明复印件、未在其它单位任职证明以及从事药品经营质量管理一年以上工作经历证明原件） 6 药学技术人员聘用意向协议或劳动合同复印件 7 拟设营业场所租赁意向协议或租赁合同复印件 8 拟设营业场所房屋产权证明复印件 9 行政许可申请材料真实性保证声明 10 其他需要提供的材料 填 报 要 求 序号 填 报 要 点 说 明 1 表中应由企业填写的部分，由申请人逐项填写。没有该项目的填写“无此项”，不得留空。“拟筹建药店地址”、“拟筹建药店仓库地址”以房屋产权证所载地址为准，没有产权证的，应通过路名、门牌号、楼层、方位、某某出租屋等方式表达，确保具体、真实。 4.5 身份证正反面均需复印，且显示于同一页面，由本人签名或盖章。 4.5 个人简历从开始工作或从学校走上社会填起，时间上不得有中断。个人简历必须真实可查，不得弄虚作假。 6 提交劳动合同复印件的，劳动合同应使用劳动部门提供的制式合同书样式。 8 房屋产权证明材料指房屋产权证。没有房屋产权证的，需提供下列证明材料之一：建筑施工许可证、购房合同、乡镇以上政府或街道办出具的房屋产权及用途证明。 其他 提交材料统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。由申请人用黑色钢笔或签字笔填写或打印，所填内容应真实、准确、完整，字迹清楚，不能涂改。 复印件应清晰可辨，并出示原件供核对。 申请人委托代理人办理的，需提供授权委托书。授权委托书需加盖单位印章，由法定代表人或企业负责人签字或盖章。 申报人提供的所有为复印件的材料，有企业印章的，在每一页加盖企业印章；没有印章的，由申请人在每一页上签名。 《药品经营许可证》新发申请表（验收） 　 受理编号： 申请人（公章）：　　　　　　　 　　　　　　 申请事项：　　 新发《药品经营许可证》（验收）