高血压合理用药体会.docVIP

中国医学科学院阜外心血管病医院 顼志敏　　　写在课前的话本课主要涉及高血压合理用药的体会、血压目标、治疗策略、药物治疗战略理念、常用五类药物及其配方、2007年ESC/ESH指南推荐联合、2007欧洲高血压指南等方面的内容，了解临床实际工作者有关合理用药的体会，知晓国内外相关的用药指南，重点掌握用药的注意事项。一、合理用药体会（一）落实指南，把握方向，针对性强，具体的病人具体分析，全面评估血压变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，在修正医学时代，对于高血压的治疗和预防都有大量证据、实验和指南，所以医务工作者绝对不能仅凭自己有限的临床经验而以偏概全，应该把握方向路线问题，这是最基本的问题。如果一位医生不学习指南，就会迷失方向。但如果光按指南办事，没有结合病人具体情况，这种应用也可能是不合理的、机械的、刻板的，所以应该用指南的普遍真理指导病人的具体实践，具体的病人具体分析，全面评估，然后它的合理用药，用药的情况，合并疾病以及危险因素，综合控制，这才是最合适的用药方法，这是用药的基础。二、血压目标1、所有患者 140/90 140/902、糖尿病/肾病 130/80(DM) 130/803、冠心病：130/80 mm Hg (2007年欧洲高血压指南)需要注意的是，老年SBP难于140可适当灵活些(尤低危者)，老年收缩压可降至150 mm Hg以下。三、治疗策略（中国）以前降血压规定数月，先改善生活方式，之后小剂量加药才能达标。但目前的指南推荐，几周内缓慢达标，但是有些患者，如住院病人、中青年病人、高血压急症需要快速降压的患者，还可能更短的时间，如数天，甚至数小时就要达标。而对于老年病人、慢性高血压患者，并且这种危险性比较低的，因此也不必要很快达标，而要缓慢的达标。一旦达标后，就推荐长效用药，持续24小时，这要求TP比值也是股分比大于50%，这些大部分情况需要两种药以上联合使用。比一种药用大剂量效果好，所以这是中国指南规定治疗策略，在临床实践要注意。四、药物治疗战略理念用药模式包括以下三种模式：1、套餐模式：1950—60s。2、席餐模式: 1970—80s。3、自助餐模式: 1990—2000s。以上三种模式的长达半个世纪。在上个世纪的五六十年代，大量的复方降压片，曾经立下了汗马功劳，提高了很多达标率，但是随着时间的推延，验证了这组疗法未体现个性化。用自己的语言总结：正如麦当劳套餐一样，薯条、巨无霸一块上，不管需求与否，所以该方案就逐渐被70到80年代的另一个方案所取代，其模式称为阶梯疗法，即把利尿剂和Beta阻滞剂作为第一阶梯，随后的扩血管药作为第二阶梯，扩血管药包括利血平和肼苯达嗪。中枢降压药是第三阶梯，正如中国人的坐席，“先上凉菜后上热菜，主食、拼盘等”，这也缺乏个性化用药，比较机械刻板，而现在最现代的高血压疗法，是自助餐疗法，临床医生正如高级厨师，手持临床指南推荐的五类高血压药，给病人选择最佳的配餐。五、常用五类药物及其配方RAS拮抗剂：ACEI(普利) ARB(沙坦)钙拮抗剂： CCB(地平等) 利尿剂(噻嗪等)Beta阻滞剂：BB(洛尔等)除以上五大类药物外，两大主力阵容是指RAS拮抗剂和钙拮抗剂，两大配角利尿剂和Beta阻滞剂。对于顽固性高血压，很可能两大主力阵容都要“联袂出演”，再加上最佳配角利尿剂。但对于Beta阻滞剂，不要专门为降血压而降血压，Beta阻滞剂一定要有强适应症，如果这病人有心衰，心率比较快，还有冠心病、心绞痛等，又合并高血压，用Beta阻滞剂是最佳疗法。如果没有这些情况，有时候需要长期服药，也可以两大主力阵容长期合用，可能效果更好。因此，医务工作者一定要注意关注最新的指南变化。六、2007年ESC/ESH指南推荐联合①噻嗪类利尿剂与ACEI②噻嗪类利尿剂与ARB③钙拮抗剂与ACEI④钙拮抗剂与ARB⑤钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂⑥β- 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂欧洲2007年指南推荐6个配方，前两个配方是RAS拮抗剂和利尿剂。中间两个配方是RAS拮抗剂和钙拮抗剂，第五个配方是钙拮抗剂和利尿剂，第六是Beta阻滞剂加钙拮抗剂。前两个配方一般适用于中青年，心衰或冠心病人效果可能更好，中间两个配方也同样适用于各类高血压病人，但是中间的配方往往用长效药物，两个都是慢性的，其效缓慢，但一旦维持稳定即为最佳配方。但若药物均为进口，可能花费要大，所以要考虑该问题。第五个配方更适用于老年人，因为老年人的RAS拮抗，RAS系统和交感神经系统的活性一般较低，所以这两种药物合用就不会像年轻人那样，气火过度，因此，可以有钙拮抗剂和噻嗪类利尿剂。老年人还是以收缩期高血压为主，所以这两种药物也是治疗收缩期高血压的强项，强势品种。第六个纯粹是冠心病、心绞痛的一举两得的配方，既对抗心绞痛又降血压，所以这是最重要的一个配方。七、2