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电子病历发展现状及存在问题分析 　　摘要：电子病历是医院信息化建设的重要部分，是时代发展的必然趋势，现阶段电子病历虽然还存在着缺乏法律效力、数据标准、安全保密、系统稳定和人员素质等问题，但电子病历未来的发展一定会在相关法律法规的完善，统一的数据标准，完善的安全管理措施，人员法律意识及素质提高的基础上得到快速的发展和完善。 　　关键词：电子病历；现状；问题；对策电子病历（Electronic Medical Record,简称EMR）是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式[1]。电子病历符合档案的原始记录性特点，是医院信息化建设的重要部分。 　　1国内电子病历的发展现状 　　我国的电子病历系统的发展大概经历了：源于医院信息管理系统(Hospital Information System HIS)-独立发展-与HIS集成三个阶段 [2]。 　　目前，国内电子病历系统正在快速发展中，各省市如北京、上海、武汉、厦门等均开始了EMR的建立工作，部分二级医院也在积极推动EMR建立。据e医疗网调查显示2010年全国医院经过政府采购的电子病历建设实施项目，软件实际签约额在1亿~1.5亿元之间，2011年电子病历软件市场总量达到2.5亿元。据统计，2012年初，32.1%的二级以上公立医院建立了较为规范的电子病历系统 [3]。 　　当前国内医院信息化建设在不断的发展完善，国外发达国家的先进水平相比还有很大差距，特别在人性化、精细化和标准化方面。尽管很多大型医院已经拥有了医护工作站、移动医护工作站、药房系统、全院PACS(Picture Archiving and Communication Systems 影像归档和通信系统)等系统，可以实现部分界面和工作流程的集成，但由于不在一个平台上，大量临床数据分散在不同的系统中，很难实现高效方便地获取患者信息系统。我国电子病历的建设仍存在很多问题[4]。 　　2电子病历应用中存在的问题 　　2.1电子病历的法律效力问题电子病历是医疗文件，也是法律文件，当出现医疗纠纷或事故时，电子病历能否与医务人员亲手书写、签名的纸质病历具有同等的法律效力，其真实性得不到完全的肯定，使之成为争议的关键。 　　我国于2010年开始陆续颁布了《电子病历基本规范(试行)》、《电子病历基本架构与数据标准(试行)》、《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》等关于电子病历的重要政策规范。上述政策规范仅对电子病历的基本内容做出了规定，对于其在医疗纠纷中的法律地位、存档管理、使用人员身份标识、使用权限分级管理等关键问题却未提出明确具体的、具有可操作性的解决方案。 　　2.2电子病历的技术问题 　　2.2.1标准化问题电子病历与纸质病历相比，最显著的优点就是对信息数据的共享和反复利用，要实现这个目的，电子病历的标准化是最为重要的。由于我国目前的相应标准离国际标准相差甚远，而且会涉及到不同软件公司和不同的软件，这就会产生差异，使得医疗机构间的信息难以得到有效的整合与交换，所以信息共享是信息化的必由之路，电子病历的标准化不可或缺[5]。 　　2.2.2存储问题电子病历系统要求患者的信息长期保存、随时可以获得。在医院信息系统中，患者信息以数据库的形式进行存储，这些信息的存储管理是以支持日常业务管理为目的。如将所有患者的电子病历长期在线保存,要有海量存储容量才能满足日益增长的需求,即使有海量的容量,也会因数据过多而影响系统的速度以及数据的安全[6]。如何使患者信息在脱离数据库后仍然能够维持以个人为中心的结构并且随时可以获得，是病历存储要解决的主要问题。 　　另外，要重视电子病历保管场所的环境管理、后期的系统管理资金到位、系统的网络防火墙设置及技术更新带来的安全问题。 　　2.2.3安全保密性问题EMR作为医疗记录，关系到患者的生命安全和健康，同时患者信息属于个人隐私，也属于医院医疗级的保密信息，因此需要有加密和安全保护功能，对查看者的权限进行严格控制。同时，病案资料也是患者住院期间唯一有法律效力的证明文件，所以安全性和保密性是电子病历系统的关键，而且医院的信息管理部门也缺乏详细规范的病历安全管理机制[7]。 　　2.2.4系统稳定性问题医院工作要求EMR系统能够24h全天候、无间断运行。这对设备的质量、系统的检测和及时诊断及维修提出较高要求。但应用中因为断电、数据量突增、系统故障等问题引起医院EMR系统瘫痪的事情屡屡发生。目前国内的医疗机构对电子病历系统的研发公司普遍存在技术依赖，若IT公司破产、研发团队离职或技术机密泄露，将导致系统被迫停止和信息丢失、泄漏等，严重破坏电子病历安全。