集束化策略对ICU连续血液净化并发中心静脉导管感染影响.docVIP

集束化策略对ICU连续血液净化并发中心静脉导管感染影响 　　摘要：目的 探讨集束化策略对ICU连续血液净化并发中心静脉导管感染的影响。方法 收集我院ICU2011年01月～2012年12月收治的急危重患者行CBP治疗共115例，其中53例为对照组，62例为干预组。.观察两组患者在ICU连续血液净化中并发中心静脉导管感染发生率。结果 对照组出现导管感染9例，干预组出现导管感染2例，应用预防中心静脉导管相关血流感染的集束化策略后中心静脉导管感染明显下降。 结论 集束化策略更有利于CBP患者CR-BSI的防治，通过严格的人员培训，院感专职人员及时督查指导，改进操作程序，采用三通接头，合理封管， 正确使用肝素帽，减少暴露性操作，保持系统的闭合环路，严格无菌操作，规范血管通路及置换液的管理；有效地降低了CR-BSI的发生率，提高了医疗护理质量。 　　关键词：集束化策略；ICU ；连续血液净化；中心静脉导管感染 　　连续性血液净化（CBP）是指所有连续、缓慢、等渗、全面地清除水份和溶质的总称[1]。ICU中急性肾损伤、慢性肾衰竭和急性药物、毒物中毒等患者需行CBP的患者，建立合适的血管通路是CBP的必备条件之一。作为一种有效、简便、易掌握的置管技术，中心静脉置管（CVC）目前已广泛应用于CBP中[2]。而中心静脉导管相关血流感染是常见的并发症，为了降低中心静脉导管相关血流感染，我科根据最新的循证医学证据，自2012年1月起制定了CBP患者预防中心静脉导管相关血流感染的集束化策略，取得良好效果，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 2011年01月～2012年12月我院重症医学科收治行CBP治疗的急、慢性肾功能衰竭、农药中毒、药物中毒、多脏器功能衰竭、重症胰腺炎患者共115例，平均年龄：（54±6）岁，2011年01～12月53例患者为对照组，2012年01～12月62例患者为干预组，两组患者的年龄、性别、病情及APACHEⅡ评分差异无统计学意义（P0.05），全部使用美国ARROW公司生产的双腔或三腔血滤专用中心静脉导管。其中68例行股静脉置管术，47例行颈内静脉置管术，两种方式均能保持120～250ml/min的血流量。导管留置时间最长的1例达320h，为多脏器功能衰竭患者，最短的72h，为药物中毒患者??? 　　1.2 CR-BSI的临床诊断标准 根据卫生部2001年《医院感染诊断标准》规定[3]诊断。 　　1.3 集束化策略 　　1.3.1 开展培训教育，规范操作流程 科室制定CBP操作流程、CVC操作和维护标准，定期进行培训并成立CBP考核小组，对放置血滤中心静脉导管的人员实行技术准入制度，对每个操作者的CBP上下机流程、CVC置管和维护过程进行考核，考核合格后方可进行操作及护理。 　　1.3.2 设立CBP质量控制小组 设立CBP质控小组，由CBP考核小组和院感专职监控人员组成。院感专职监控人员协助CBP考核小组每日在科室进行现场质控，评估CBP患者CVC各种易感染环节，监控CBP上下机流程、置管与维护的操作过程，检查置换液的配制与更换流程，监督工作人员手卫生规范及培养标本的留取，监控CR-BSI的发生。 　　1.3.3 CVC置管严格无菌操作 置管前先进行置管部位皮肤评估，避开皮肤破损及瘢痕处。置管前用酒精做穿刺处皮肤消毒准备，面积为15cm×15cm，消毒后自然晾干。穿刺时用0.5%碘伏，以穿刺点为中心，做局部皮肤消毒2次[4]；置管时要使用最大保护屏障[5，6]，铺无菌范围≥200cm×90cm，置管者穿一次性无菌手术衣，戴口罩、帽子、无菌手套以及使用手术薄膜。一旦不需CBP时应尽早拔除CVC置管[5]。 　　1.3.4 CVC置管处的皮肤护理 行CBP治疗时大多需要抗凝治疗，穿刺点经常会有渗血，因此我们选用含有止血棉的无菌透明敷料覆盖穿刺点，其质软、舒适、易于观察。在日常维护中，每24h更换一次敷料，局部可用0.5%碘伏由内向外作圆圈消毒2遍，范围要宽于敷料面积（ 大于10cm×10cm） [7]。若敷料被污染、潮湿、松动、卷边等应随时更换，并记录更换时间、更换者等；在治疗中因血流不畅调整导管位置后尤其要注意保持导管穿刺处敷料的清洁。每天仔细观察穿刺点周围皮肤情况，发现异常及时拔管，并做导管尖端培养及血培养[8]。 　　1.3.5 CBP管路系统的管理 使用一次性血液滤过管路系统及透析器，管路使用时间不72h。连接管路时采用三通接头连接患者中心静脉导管的动脉端、血管通路的动脉端、备用冲管的生理盐水管路端，治疗过程中如果需要进行排气、冲洗、回血等操作时，只需要调整三通接头的盲端即可在保证整套系统闭封的情况下完成相应的操作[9]。每次治疗结束后，动静脉管路必须分别使用脉冲式方法注入