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PAGE PAGE 1核心制度（2010年版）目录 首院首科首诊负责制度………1三级医师查房制度……………1疑难病例讨论制度……………2术前病例讨论制度……………2死亡病例讨论制度……………3会诊制度………………………3危重患者抢救制度……………4值班交班制度…………………5查对制度………………………5手术分级管理制度……………7技术准入制度…………………7病历书写基本规范与管理制度……8医患沟通制度…………………12临床用血审核管理制度………13手术核查制度…………………14分级护理制度…………………14核心制度（2010年版）一、首院首科首诊负责制度1、首院、首科、首诊负责制度是指初次接诊的医院、医师（首诊医师）对所接诊的病人特别是对急危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。2、门急诊及病区实行首院、首科、首诊负责制度。病人在医院门急诊挂号(不管是否接受过预诊台分诊)，到达目的科室后，首诊医师都应该热情接诊，并按规范书写门急诊病历及进行诊疗工作。 3、首诊医师在接诊后发现病人所述病症与本科无关或需他科会诊，应在门急诊病历上书写初步诊断，后请有关科室会诊，并向病人讲明原因，指导就医路线。如遇重症病人或行动不便的病人可请会诊医师到诊室或床边进行会诊，需要多科会诊的可送急诊科观察室，由急诊科负责组织会诊。 4、首诊医师认为病人病情危重需转急诊或病区治疗时，应负责联系有关科室，呼请轮椅或担架护送。 5、首诊医师认为病人病情需转外院诊治，原则上要先请本科主任或二班会诊后再作决定。对于危重症病人转院要报医疗管理部或总值班备案及外院有无转诊条件，并向病人讲明转院原因，注意途中安全，必要时可协助联系“120”6、临床医师在接诊需会诊、转科、转院病人后，如果不书写首诊病历或让病人退号，都视作推诿病人，按违反首诊负责制处理。发生不良后果的需按规定予以行政、经济处罚，情况严重的追究法律责任。二、三级医师查房制度一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）或科主任临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在当日当班时间内查看患者，做出初步处理及诊疗计划，必要时及时请上级医师查房；主治医师应在次日（包括节假日）查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。六、查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果；请示主任、副主任医师后，可以决定患者出院、转院。3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、疑难病例讨论制度1、疑难病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是提高各级医师诊疗水平的重要手段。2、疑难病例是指入院三日内诊断不明确或治疗效果不佳者；住院期间相关检查有重要发可能导致诊疗方案发生重大改变者；治疗造成或可能造成多器官功能损害并危及患者生命者；病情复杂疑难；病情危重或者需多科协作抢救者；科室认为其他必须讨论的病例。对紧急的疑难病例讨论，应在半个工作日内或即刻组织讨论3、疑难病例讨论由科主任或具有副主任医师主持，召集本科室医师、护士长及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家、职能部门参加。 4、各临床科室遇需全院会诊的病例，应即刻报告专业科主任、病区主任及医疗管理