执业医师变更表、多机构备案申请表.docVIP

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表 姓 名: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制 填 表 说 明 本表供变更医师执业注册事项使用。 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 学历应填写与申请类别相应的最高学历。 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项种填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 如填写内容较多，可另加附页。 执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。 1.申请人情况 姓 名 性 别 民族 出生日期 年 月 日 专业技术职务任职资格 身份证号 所学系、专业 学 历 家庭地址及 邮政编码 健康情况 业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 其他要说明的问题 个人工作经历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》侯申请执业注册者填写） 申请执业级别 申请执业类别 申请执业范围 申请执业机构名称 机构登记号 申请执业机构 地址 邮政编码 单位电话 拟在该机构执业时间 本人意见 申请人签字： 年 月 日 与拟执业机构聘用（劳动）合同附本 卫生计生行政部门意见 执业级别： 意 见： 执业类别： 执业范围： 负责人： 执业地点： 印 章 年 月 日 3.医师变更 拟变更注册事项： 申请变更注册理由： 申请人签字： 年 月 日 原执业级别 原执业类别 原执业范围 原执业机构名称 机构登记号 单位电话 邮政编码 地址 拟执业级别 拟执业类别 拟执业范围 拟执业机构名称 机构登记号 单位电话 邮政编码 地址 拟执业机构意见 意见： 负责人 印章： 年 月 日 拟执业所在卫生计生行政部门意见 执业级别： 意 见： 执业类别： 执业范围： 负责人： 执业地点： 印章 年 月 日 4.多机构备案 拟执业机构名称 机构登记号 机构地址 邮政编码 电话号码 有效期开始 有效期结束 拟执业机构意见 意见： 负责人： 印章： 年 月 日 5.备注