华夏医学科技奖申报推荐书附1.DOCVIP

PAGE PAGE 1附件4-1华夏医学科技奖申报推荐书（2017年度）一、项目基本情况 编号：项目名称中 文英 文主 要完成人主 要完成单位项目密级学科分类代码 □□□ □□ □□名称评审学组□A.基础医学组□B.临床医学组□C.预防医学与卫生学组□D.药学组□E.中医中药学组（含民族医学）□F.其他任务来源A.国家计划 B.部委计划 C.省、市、自治区计划 D.基金资助E.国际合作 F.其他单位委托 G.自选 H.非职务 I.其他具体计划、基金名称及编号项目起止时间起始： 年 月 日完成： 年 月 日第1完成单位法定代表人签名： 公 章 年 月 日申报推荐单位法定代表人签名： 公 章 年 月 日中国医促会华夏医学科技奖办公室制二、项目简介(限1200字)三、项目内容（不超过5页）1.立项背景2.主要科学技术内容四、科技研究局限性（不超过1页）五、客观评价（不超过2页）六、代表性论文专著发表及引用情况主要论文列表序号论文名称/作者刊名影响因子年卷页码（xx年xx月xx页）通讯作者/第一作者SCI他引次 他引总次数是否国内完成七、推广应用情况、经济效益和社会效益应用情况：主要应用单位情况应用单位应用技术应用起止时间应用单位联系人/电话经济效益（万）经济效益（社会公益类项目可以不填此栏） 单位：万元（人民币）项目总投资额回收期（年） 栏 目 年 份新增利润新增税收创收外汇（美元）节支总额 累 计各栏目的计算依据：（限200字）社会效益：（限200字）八、本项目核心内容曾获科技奖励情况表获奖项目名称获奖年度奖励名称及等级主要获奖人授 奖 部 门（单位）本表所填科技奖励是指：省、自治区、直辖市政府和国务院有关部门设立的科学技术奖； 中国人民解放军和有关单位设立的科学技术奖；经科学技术部登记的社会力量设立的科学技术奖。九、主要知识产权证明情况表知识产权类别知识产权具体名称国家（地区）授权号授权日期证书编号权利人发明人十、主要完成人情况表第___完成人姓名性别出生日期民族国籍党派毕业院校最高学历最高学位技术职称行政职务座机电话归国人员归国时间移动电话电子信箱证件号码现从事专业及专长工作单位通讯地址及邮编二级单位完成单位曾获奖励及荣誉称号情况参加本项目的起止时间自 年 月 日 至 年 月 日主要学术(技术)贡献 声明：本人对申报推荐书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，不包含涉及国防和国家安全的保密内容。本人对材料的真实性负责，并对完成人排序无异议。本人承诺遵守评审工作纪律，如有材料虚假或违纪行为，愿意承担责任并接受处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。本人签名： 年 月 日完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反国家安全保密相关法律法规及侵犯他人知识产权情况。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。工作单位声明：本单位对该完成人被推荐无异议。单位盖章： 年 月 日十一、主要完成单位情况表单位名称第 完成单位单位性质法定代表人联系人办公电话移动电话传 真电子邮箱通讯地址及邮政编码主要学术（技术）贡献主要学术主 要 贡 献 声 明本单位对申报推荐书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反国家安全保密相关法律法规及侵犯他人知识产权情况。所提交的材料与归档的原始材料相符。本单位对材料的真实性负责，并对完成单位排序无异议。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。本单位承诺遵守评审工作纪律。 法定代表人签名： 完成单位公章年 月 日 十二、申报推荐单位意见（专家推荐不填此栏）声 明本单位对申报推荐书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，且不存在任何违