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健康讲课-吞咽障碍2018.5.27
第八章 吞咽障碍吞咽障碍评估评估的意义明确吞咽障碍是否存在提供吞咽障碍解剖和生理学依据明确患者吞咽相关的风险因素(误吸等)明确是否需要改变饮食的性状为吞咽障碍进一步检查和治疗提供依据阶段性的评估检验治疗的进展及康复状态为相关科研提供数据吞咽相关解剖N支配口轮匝肌、颊肌、笑肌舌下、舌咽、三叉、下颌等N依次挤压食团关闭气道闭唇、裂嘴角下颌运动迷走N三叉N肌肉肌肉功能面N迷走、舌咽N腭咽肌、咽鼓管咽肌、茎突咽肌面部肌肉提咽肌咀嚼肌腭肌咽肌上、中、下咽缩肌正常吞咽运动相关肌肉与神经支配提软腭、扩张口峡舌及腭帆运动上提咽喉、会厌关闭、开放梨状窦舌内肌、舌外肌腭帆肌(2块)、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌正常吞咽运动的五期1.口腔前期:患者通过视觉感知事物,用餐具,杯子和食物送至口中2.口腔准备期:口腔感知食物,品评食团味道与质地。此阶段,软腭位于舌后部以阻止食物或物质流入咽部。3.口腔期:食团经口腔像咽推动4.咽期:在吞咽的这个阶段,后续运动快速顺序发生,产生吞咽反射。5.食管期:食团通过环咽肌,食管产生顺序蠕动推动食团通过食管。吞咽的机制1.对食物的认识 是食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者,即使见到食物亦无任何反应;精神不能集中、对食物反应冷漠的患者,在进食时则极易发生误咽。 吞咽生理—摄食-吞咽阶段2.进食 口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态,将食物纳入口中。 口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中,即使将食物送入口腔,亦多又漏出。 吞咽生理—摄食-吞咽阶段3.咀嚼及食块形成 在口腔内,食物与唾液混合,形成容易吞咽的形状(食块),其形成经过因食物的形态而异。流质饮食原本就易于吞咽;果冻、粥类等半流质食物需通过“推压咀嚼”(舌体上下活动,使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎)形成食块;吞咽生理—摄食-吞咽阶段4.食物入咽(口腔期) 咀嚼完成以后,舌上举,食块沿硬腭从舌尖被推至舌根,抵达诱发吞咽反射的部位,随之,口唇闭锁,下颌固定不动,发生吞咽动作。如果咀嚼后不能将食块顺利地送至舌根,可嘱患者头后仰,或仰卧,利用重力的作用促进食块抵达舌根部入咽。 吞咽生理—摄食-吞咽阶段5.食块通过咽部(咽期) 食块抵咽,旋即软腭和会厌分别闭锁该部与鼻腔、气管的通路,引起瞬间吞咽性呼吸停止,同时,舌根向咽后壁推压,咽壁产生蠕动,将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射,正常人完成该反射历时约0.5s。误咽是由于吞咽动作无力,食物吞咽不完全,残留于咽部的食物于呼吸时进入气管,或者由于吞咽反射动作失调,气管闭锁不全所致。 吞咽生理—摄食-吞咽阶段6.食块通过食道(食道期) 食块进入食道后,由于食道内的负压作用,使食快沿食道下行入胃。 吞咽生理—摄食-吞咽阶段咽反射呕吐反射咳嗽反射吞咽相关的反射是一个总的症状的名称,指口腔,咽,器官等发生病变时患者饮食出现障碍或不便而引起的各种障碍。吞咽障碍的定义进食通道完整或基本完整参与进食活动的肌肉暂时 失去了神经的控制(神经 性疾病)肌肉、骨骼运动不协调(年老体弱、痴呆、重症 肌无力)功能性(神经性)吞咽障碍结构性吞咽障碍吞咽障碍的分类与病因 进食通道异常 头颈部癌症等手术切除(口腔 癌、喉癌、食道癌)。喉部及气管切开。化学物质灼伤、烧伤等吞咽障碍脑外伤脑卒中食管癌脊髓损伤烧伤口面部骨折帕金森导致吞咽障碍常见的疾病及损伤误吸营养不良脱水吞咽障碍常见的并发症吞咽障碍评估流程病史1.疾病及损伤2.并发症3.临床相关检查(MRI,X线,生化检查等)口颜面检查:口腔粘膜、颊部,唇、舌、软腭喉等运动及其功能认知状况情感状况吞咽障碍的间接评估真性球麻痹:主要是舌咽、迷走和舌下神经的核性或核下性损害所引起。假性球麻痹:是双侧皮质脑干束损害所引起。中风后吞咽困难常见的原因类型假性球麻痹性球麻痹性病灶部位上运动神经元下运动神经元吞咽反射有、慢或不协调弱或无智力、情感可有损害完整口力量可正常或不协调差假性球麻痹性和球麻痹性吞咽障碍的区别常见并发症吸入性肺炎脱水营养不良电解质紊乱体重下降社会心理障碍流涎进食呛咳音质改变言语质量改变咀嚼下降无故地持续发热窒息 吞咽困难的临床表现反复唾液测试饮水实验染色实验功能性评估反复唾液测试不需要设备,在床边便可进行的测试:“反复唾液吞咽测试”:被检查者采取坐位,如卧床则采取放松体位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处,让其尽量快速反复吞咽,观察30 s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指,向前上方移动再复位的次数。当被检查者口腔干燥无法吞咽时,可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。高龄患者做3次即可。 饮水试验让患者喝下两茶匙水,如无问题,瞩患者取坐位,将30ml温水递给患者,让其“像平常一样喝下”,记录饮水情况,I.可一口喝完,无噎呛;II.分两次以上喝完,
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