大同市医疗保登记表4个.docVIP

大同市医疗保险登记表1、单位名称：　　　　　　 　　　　　　　2、组织机构统一代码：　　　　　 　　　　3、医疗保险经办机构名称：　　　 　　　　4、缴费单位专管员姓名：　　　　 　　　　5、缴费单位公章：6、申请日期：　　 年　　月　　日７、登记证编码：大同市医疗保险管理中心印制医疗保险登记表填表说明１、单位名称和住所（地址），需与工商登记或有关机关批准文件上的单位名称和住所（地址）一致。２、需经工商登记、领取工商执照的单位（如各类企业）填写“工商登记执照信息”栏；不经工商登记设立的单位（如机关、事业单位、社会团体等）填写“批准成立信息”栏。３、具有法人资格的单位，填写法定代表人有关信息；不具有法人资格的分支机构，填写单位负责人有关信息。４、单位类型分四大类：企业、机关、事业单位和社会团体，企业要填写详细的企业类型，并与工商营业执照上的填写内容一致；事业单位要填写事业单位类别（如企业化管理的事业单位、非企业化管理的事业单位等）。５、隶属关系指企业的所属关系，如中央企业、省属企业等。６、有上级主管部门或是分支机构的单位，应填写“主管部门或总机构”栏。７、登记证编码由医疗保险经办机构填写。缴费单位的医疗保险登记申请经审核同意后，由医疗保险经办机构赋予登记证编码。医疗保险登记表缴费单位名称电话单位住所（地址）邮编工 商登 记执 照信 息执照种类执照号码发照日期有效期限批　准成　立信　息批准单位批准日期批准文号法定代表人或负责人姓名身份证号电话缴 费单 位专管员姓名所在部分电话单位类型隶属关系主管部门或总机构开户银行户名银行基本帐号医疗保险登记表参 加险 种及日 期参 加 险 种参 加 日 期基本医疗保险工伤保险生育保险所 属分 支机 构信 息负责人名 称地 址备注医疗保险经办机构审核意见经办人（章） 单位负责人（章） 医保机构（章）医疗保险登记证编码医疗保险登记表 填表日期：原登记事项变更事项单位名称单位名称住所（地址）住所（地址）法定代表人（负责人）姓名姓名身份证号身份证号缴费单位专管员姓名姓名所在部分所在部分单位类型单位类型隶属关系隶属关系主管部门或总机构主管部门或总机构开户银行开户银行银行基本帐号银行基本帐号登记证编码登记证编码备 注医疗保险经办机构审核意见医疗保险登记程序各缴费单位参加医疗保险登记时需备用的证件如下：1、营业执照、批准成立证件或其他核准执行证件（复印件）。2、国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证件（复印件）。3、法定代表人或负责人身份证（复印件）。4、银行出具的开设基本帐户证件（复印件）。5、劳动工资年报。大同市基本医疗保险参保职工到非定点医院转诊就医审批表姓 名性别年龄医疗证号码单位名称就诊医院患者病况：主治医师签字：年 月 日 会诊意见：负责人签字：年 月 日 申请转往医院就医医院医保科意见年 月 日 本市最高级别医院意见年 月 日 医保中心意见年 月 日 注：本表一式两份，医保中心审批后，医院留存一份，一份报销费用时作为附件。表（十）大同市城镇职工基本医疗保险社会统筹花名表（在职） 单位名称（盖章） 主管部门： 填报日期 年 月 日医疗保险号码姓 名性别出生年月家 庭 住 址身 份 证 号 码参 加工作时间核发时间变更原因变更时间审核记录单位负责人（盖章） 制表人（盖章） 注：1、开始缴费时企业按在册职工人数一次填报，情况发生变动时企业应及时向医疗保险经办机构申报。2、本表一式两份，填报单位、医疗保险经办机构各一份。表（十）大同市城镇职工基本医疗保险社会统筹花名表（退休） 单位名称（盖章） 主管部门： 填报日期 年 月 日医疗保险号码姓 名性别出生年月家 庭 住 址身 份 证 号 码退体时间核发时间变更原因变更时间审核记录单位负责人（盖章） 制表人（盖章） 注：1、开始缴费时企业按在册职工人数一次填报，情况发生变动时企业应及时向医疗保险经办机构申报。2、本表一式两份，填报单位、医疗保险经办机构各一份。