大叶性肺炎的分期治疗.ppt

浅淡儿童大叶性肺炎中西医结合入院分期诊疗 河南中医药大学第一附属医院 儿科医院 张 岩 儿童大叶性肺炎 大叶性肺炎是一类病原体引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整个大叶。 困惑 1.如何能早期准确的选择抗感染药物及其疗程？ 2.使用糖皮质激素的最佳时机及后期如何减停? 3.早期及后期需要完善哪些主要的相关检查？ 4.纤维支气管镜治疗的最佳时机？ 5.中医如何认识大叶性肺炎及其辩证分期？ 6.不同时期中医治疗大叶性肺炎如何遣方用药？ 困惑 大叶性肺炎入院后不同时期如何来诊治？ 困惑 如何分期： 病理分期：充血水肿期 主要见于发病后1～2天；红色肝变期 一般为发病后的3～4天进入此期；3.灰色肝变期 见于发病后的第5～6天；4.溶解消散期 发病后1周左右 住院早期：3-4天； 住院中期：5-7天； 住院后期：7-14天 住院早期（1-3天） 1.查找感染病原； 2.并发症的处理； 3.激素的合理使用； 4.抗生素的选择； 5.中医的辩证论治； 6.中医特色治疗的选用； 住院早期（1-3天） 病原的确定： 1.完善相关检查来确定：肺炎支原体、衣原体检查；血培养；病毒学检查； 2.通过既往流行病学来判断感染的病原； 3.根据指南来判断感染的病原； 既往流行病学 邱立,孙红,王洪祥,蒋召伦,程相华. 枣庄地区小儿大叶性肺炎流行病学调查及病原学研究[J]. 中国临床医学,2010,17(02):182-184. 指南 儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订） 社区获得性肺炎的病原学： 病毒：呼吸道合胞病毒；流感病毒Ａ、Ｂ型（＞５-15）； 细菌：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯菌（＞28d至３个月龄）； 非典型病原菌：肺炎支原体（不仅是学龄期和学龄前期儿童ＣＡＰ常见病原，也是１～３岁婴幼儿的可能病原） 并发证的处理 1.需要完善的相关检查： 凝血功能1：高凝状态，D-二聚体（DD）在大叶性肺炎组、大叶性肺炎伴胸腔积液组、肺坏死组依次升高，提示肺炎越重，含量越高， DD3.65 mg/L 时即给予肝素抗凝治疗。 胸腔彩超2：伴有胸腔积液的肺炎多发生在年长儿，发病患儿均存在高热症状，肺部实变体征，感染病原以细菌、肺炎支原体为主，抗生素治疗联合胸水穿刺 [1]杨玉霞,李珍珍,程琳琳. 炎症与凝血指标检测对诊断儿童肺坏死的意义[J]. 中国医学创新,2017,14(08):67-70. [2]刘洁,肖纫霞,刘帅帅,宋丽君. 小儿大叶性肺炎合并胸腔积液41例临床分析[J]. 中国妇幼保健,2014,29(08):1217-1218. 并发证的处理 1.需要完善的相关检查： 心电图，心脏彩超、心肌酶:心电图检查示ST-T改变、传导阻滞、室性早搏等；心肌酶谱、肌钙蛋白异常。心脏超声检查可发现少量心包积液，严重病例可有心脏扩大。 肝肾功能：肝功能损害最为常见，主要表现为恶心、呕吐、纳差，腹痛、腹胀，查体肝脏肿大或 B 超提示肝脏大，同时伴ALT升高，多为轻中度升高 激素的使用 作用： 短期应用激素抑制过强的炎性反应，因为糖皮质激素有较强的抗炎作用：在炎症早期可以减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，在后期可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生。同时它还可以降低多种促炎酶类的表达，减少其炎性物质的产生，进而下调炎症反应。 剂量：最佳剂量，既能控制炎症反应，且副作用最小？？ 激素的使用 个人想法：控制体温为度 抗生素的选择 指南中对于重症肺炎的治疗：?阿莫西彬克拉维酸(5：1)、阿莫西林／舒巴坦(2：1)；②头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟；③怀疑sA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选；④考虑细菌合并有MP或cP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松／头孢噻肟。 儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订) 中医辩证论治 中医认为本病属于咳喘、风温、肺炎喘嗽、胸痛、肺痈等范畴，我科大叶性肺炎的诊疗方案把其归属于“风温肺热病”范畴； 本病病机为外邪犯肺,肺气郁闭,肺热熏蒸,炼液灼津成痰,痰热阻肺,郁结胸中,壅塞气道,痰气交阻,肺失宣降,气血运行不畅,血瘀阻络所致。 疾病早期：本期主要表现为发热,热重寒轻或寒热并重或寒重热轻,咳嗽,咯吐黄痰或少量白色黏痰,口渴咽红,舌质偏红或淡,苔薄黄或白,脉浮数或紧。 中医辩证论治 治则：清肺解毒,排毒化瘀 麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。 方药如下:麻杏石甘汤以清热化痰,宣肺止咳,鱼腥草、桑白皮、大青叶以加大清肺