肛肠病术后大出血的多因素探析.ppt

肛肠病术后大出血的多因素探析及临床对策 乌市中医医院肛肠科 陈战斌 背景： 2009年国外报道发生率：1-1.25% 2012年之后鲜有报道 术后并发症之一，但较凶险 病例分享 李某，25 岁,男，汉族。 混合痔术后5h，出现出血症状。 患者自诉感术区敷料渗血，扶入换药室检查，敷料渗透，拆除敷料，可见陈旧性血块溢出，清理积血，肛镜下观察肛管直肠黏膜，可见手术创面活动性出血点，立即给予缝扎止血处理，血止，紫草油纱条填塞，观察30分钟后，返回病室。 思考点：手术创面活动性出血点未处理彻底导致出血。（原发性出血） 一、 二、 李某，32岁,男，汉族。 混合痔术后5天，大出血。 患者自诉晨起排便后血流不止，扶入换药室检查，可见创面鲜血流出，肛镜下观察肛管直肠黏膜，手术创面结扎线松动，可见活动性出血点，立即给予缝扎止血处理，紫草油纱条填塞，观察30分钟后，返回病室。 思考点：痔核结扎线一般在术后7-14天脱落，提前脱落导致出血。 三、 吴某，37 岁,女，回族。 肛瘘术后8天，结扎线脱落后局部大出血。 患者自诉换药后一小时感术区敷料渗血，扶入换药室检查，敷料渗透，拆除敷料，可见少量陈旧性血块溢出，清理积血，肛镜下观察肛管直肠黏膜，可见手术创面一活动性出血点，立即给予缝扎止血处理，血止，紫草油纱条填塞，观察30分钟后，返回病室。 思考点：在结扎线脱落期出血。 吴某，36 岁,女，汉族。 混合痔术后 20 d,已出院。 患者自诉大便干燥，排出用力，便后感肛门局部出血，鲜红色量多，出现头晕乏力，立即前往我科。 肛镜下检查陈旧性血块，清除积血，检查未见活动性出血点，观察半小时后未见出血。 既往史：既往无出凝血病史，肝肾功正常。 四、 思考点：创面愈合期间，因用力排便使微小动脉收缩而出血。 刁某，43 岁,男，汉族。 肛门直肠周围脓肿术后 13 d。 无明显诱因感肛门有血流出，鲜红色，量多，扶入换药室。 镜下：见大量鲜红色血（约500ｍｌ）。清理积血，检查后见齿线上约3－4ｃｍ6－7点、3点、9点见片状指甲盖大小溃疡出血。6－7点见搏动活动性出血，予4号可吸收线基底部8字缝扎止血，术后检查未发现新的出血点，肛周创面消毒，油纱、明胶海棉填塞创面，敷料压迫，胶布丁字带固定，术毕。术中出血约60ml。 五、 思考点：创面愈合过程中，在直肠粘膜上形成直肠孤立性溃疡，从而广泛出血。 六、 张某，73 岁,女，汉族。 混合痔术后7d、10d、13d三次出血。 患者混合痔术后6天之内一般情况良好，大便自解，无明显出血情况。术后第7天，排便后出现流血不止，肛镜下观察，直肠肛管粘膜广泛渗血，无明显活动性出血，给予填塞压迫止血，静点止血药物后血止。第10天再次出血，给予局部缝扎止血，静点止血药物后血止。第13天时无明显诱因出血不止，可见创面缝扎线未脱落，粘膜糜烂渗血广泛，给予1 000ml的冰生理盐水加2 mg的肾上腺素灌肠，静点止血针，仍渗血不止，立即转院，最终行经腹会阴联合切除术+结肠造瘘术。 思考点：患者入院查各项检查未提示相关血液系统疾病，凝血及肝肾功回示均正常。 触目 惊心 不可小觑，不容忽视 肛肠病术后大出血发生出血时，少部分呈现显性出血，大部分呈现隐性出血，多数都位于患者的直肠内部，早期不容易及时的发现。血液倒流至直肠与结肠内，当血液倒流达到一定数量时，会刺激直肠和肛门的坠胀感和欲排便感出现，甚至会出现排出鲜血或黑色血块的症状。患者在出现这种症状时，往往会因为对血液的恐惧感而产生心情紧张，面色苍白、血压降低、心悸，甚至会出现休克，如不及时抢救可能导致死亡。 据出现的时间不同，可以将肛肠病的术后大出血分为继发性出血及原发性出血。 继发性出血：术后24 h之后所发生的出血，多发生在手术后的1~2 周。 原发性出血：术后24 h之内所发生的出血。 一、分类 二、出血的机理： 进行手术之后，患者的肛门部位的局部疼痛刺激，肛门内填物的堵塞压迫以及括约肌痉挛或者紧张性收缩，导致患者的直肠内部发生大出血时，血液非常容易倒流进入结肠内部，使得肛管直肠的齿线部位产生极为丰富的血液供应。 原发性的出血： 1.由于术前肠道准备不充分、术中粪便等污染术野或者术后患者过早的排便等, 导致油纱的脱落进而结扎线滑脱等原因导致的。 2.术中麻醉效果不好、对创面出血进行错误的判断未给予彻底缝扎、术后持续活动等也会造成患者术后大出血现象的发生。 三、诱发的原因： 3.术前常规检查是不可缺少的，排除血液系统疾病。 4.肝脾机能异常可能致使凝血机制障碍的出现。 继发性的出血： 主要是术后7-14d的时间内, 主要是由于结扎的痔核脱落导致基底部动脉血管闭锁, 从而引起活动性的出血。 对直肠出血患者进行分析, 发现一部分直肠出血是由于血管病