神志不清与静脉窦血栓形成（昏迷病例讨论）.pptVIP

昏迷病例讨论 患者，【男】性，【73岁】。发现有“酒精性肝硬化”病史2年，已经戒酒治疗。 因“【头昏12天，意识不清2天，全身抽搐8小时。】”入院。 12天前患者无明显诱因下出现头昏，表现为昏昏沉沉，非视物旋转，伴恶心、呕吐数次，为胃内容物，无咖啡样物，无偏瘫，无头痛，无胸痛胸闷，无大小便失禁等，多次至平桥医院就诊，诊断“头昏”，予“长春西汀针、天麻针”输液治疗，一直有头昏症状，曾与台州医院就诊，具体诊断与治疗不详。2天前出现意识不清，表现为呼之不应，无肢体抽搐，无大小便失禁，无呼气大蒜味等，1天前来我院就诊，查“颅脑CT平扫：小脑幕密度增高。胸部CT平扫：冠状动脉钙化，奇静脉及半奇静脉扩张。”，考虑“肝性脑病”，予“支链氨基酸针、护肝、护胃”等对症治疗，患者仍意识不清 8小时前出现全身抽搐，表现为双眼向上凝视，牙关紧闭，口吐白沫，口唇发绀，四肢强直抖动，呼之不应，持续抽搐不能缓解，期间无大小便失禁，无呕吐、呼气大蒜味，无头部外伤、大汗淋漓等。予以“安定针10mg静推联合咪达唑仑针30mg/50ml微泵”治疗，抽搐不能停止，直接拟“癫痫持续状态”收治入院。 。 急性起病，神志如上述，睡眠差，胃纳差，大便未解，1天前留置导尿，体重无变化。 否认“结核”、“疟疾”等传染病病史，否认“高血压”、“心脏病”史，否认“糖尿病”、“脑血管疾病”、“肾病”、“肺部疾病”史，否认其它手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于浙江天台，文盲或半文盲，农民，本地，未到过其他疫区，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，否认吸毒史，有吸烟史40余年，每天1包，有饮酒史40余年，每天白酒1斤，已戒酒1年， 否认冶游史。 婚育史：适龄结婚，配偶健康状况良好，育有3子1女，子女健康状况良好，夫妻关系和睦 家族史：父亲去世，死因不详，母亲去世，死因不详，1兄弟1姐妹均健在，否认家族性遗传病、神经病、精神病、传染病或类似的病史。 查体：【T:38.5℃，P:115次/分，R：20次/分，Bp：150/63mmhg】，【神志不清，气管插管，两侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射迟钝，颈略硬，有抵抗，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。腹略硬，腹部压痛不合作，肠鸣音2次/分，四肢肌张力增高，双侧Babinski征阴性。】 辅助检查：【门诊2018-01-12 血气分析(急诊组套)(动脉血) 乳酸：5.80mmol/L，二氧化碳分压：18.7mmHg，PH值：7.57，氧分压：147mmHg，剩余碱：-4.80mmol/L，氧饱和度：98.3%，血红蛋白：15g/dL。肝肾功能 白蛋白：38.1g/L，谷草转氨酶：47U/L，直接胆红素：37.1μmol/L，葡萄糖：14.42mmol/L，钾：5.52mmol/L，谷丙转氨酶：23U/L，肌酐：80μmol/L，钠：138mmol/L，总蛋白：77.9g/L。血常规 中性粒细胞：84.7%，血小板：74*10^9/L，红细胞：4.22*10^12/L，血红蛋白：140g/L，超敏C-反应蛋白：3.0mg/L，白细胞：6.7*10^9/L。凝血功能纤维蛋白原：131mg/dl，凝血酶原国际比值：1.32，凝血酶原时间：15.6S，活化部分凝血活酶时间：28.5S。(门诊CT0111829)颅脑CT平扫：小脑幕密度增高，请结合临床。附见：鼻窦炎。右侧眼环密度增高。(门诊CT0111829)胸部CT平扫：冠状动脉钙化，奇静脉及半奇静脉扩张。】 首次病程录应该怎么写？ 怎么鉴别诊断？ 还需要做哪些检查？ 二、入院诊断：【1.昏迷原因待查:脑血管病？ 肝性脑病？ 2.癫痫持续状态 3.酒精性肝硬化伴食管静脉曲张 】 神经内科会：目前抽搐原因不明，神经内科疾病所致疾病抽搐可能性不大。建议继续使用咪达唑仑针控制抽搐，可暂予丙戊酸钠针0.8g 静推，后可予以丙戊酸钠针0.4g q8h维持。如患者抽搐无法缓解，建议请麻醉科会诊协助治疗。遵神经内科会诊意见，予丙戊酸钠针0.8g 静推，后可予以丙戊酸钠针0.4g q8h维持抗癫痫治疗。密切观察病情变化。 感染科会诊：目前患者酒精性肝病、肝硬化明确，神志不清：脑炎？肝性脑病？。目前治疗上可诊断性抗肝昏治疗（门冬氨酸鸟氨酸、支链氨基酸、甘露醇减轻颅内压、思美泰退黄治疗），如有情况再联系。遵感染科会诊意见，今已应用门冬氨酸鸟氨酸、支链氨基酸、甘露醇减轻颅内压、思美泰退黄等对症治疗。 因13点40分仍有全身抽搐，但较前略有好转，请麻醉科会诊，在充分镇静的基础上应用罗库溴铵针3ml静推肌松对抗抽搐。密切观察生命体征变化。 患者抽搐缓解，但病因不明，再次邀请