急性化脓性胆管炎PPT幻灯片ppt课件.ppt

急性梗阻性化脓性胆管炎 一、概念 二、病因 三、病理 四、临床表现 五、诊断及检查 六、处理原则 七、术前护理 八、术后护理 九、出院指导 病因和病理 正常情况下：由肠道经门静脉系进入肝的少量细菌可被肝单核细胞-巨噬细胞系统吞噬。即使由于正常的防御机制未能防止细菌进入胆汁，或者由肠道逆行进入胆道，如胆道系统完整无损，胆汁引流通畅，足以清除胆汁中的细菌。 胆管梗阻了，胆汁里的细菌则大量繁殖而导致胆管炎或化脓性变化。 二、病因 1、胆管结石（76.0%～88.5% ） 2、胆道蛔虫（22.6%～26.6% ） 3、胆管狭窄（8.7%～11.0%） ，胆管、壶腹部肿瘤 4、原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后 其中，感染性休克、胆源性肝脓肿、脓毒败血症及多 器官功能衰竭为导致病人死亡的三大主要原因。 一、概念 急性梗阻性化脓性胆管炎是由于胆管梗阻和细菌感染， 胆管内压升高， 肝脏胆血屏障受损， 大量细菌和毒素 进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损 害的全身严重感染性疾病，它和急性胆管炎它亦是同一 疾病的不同发展阶段。肝内、肝外胆管结石最凶险的并 发症，亦称急性重症型胆管炎（ACST）。 病因和病理 梗阻后，梗阻以上的胆管扩张，胆管内压升高，管壁增厚，胆管粘膜充血，水肿。（炎性细胞浸润，粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡。 肝充血肿大，镜下肝细胞肿胀，变性，汇管区炎性细胞浸润。 病变晚期肝细胞大片坏死，胆小管可破裂形成胆小管门静脉瘘 大量细菌和毒素经肝静脉进入体循环引起全身化脓性感染和多器官功能损害或衰竭 四、临床表现 病人以往多有胆道发作史和胆道手术史。本病发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征（雷诺五联征）。 症状 1、腹痛：右上持续性腹胀痛或阵发性绞痛。 2、寒战高热：常高达40℃。 3、黄疸：多数病人会出现。 4、神经系统状况：精神淡漠，嗜睡，昏迷。 5、休克（合并休克时，可表现躁动，谵妄） 体征 体温持续在39~40度或更高。脉搏快而弱，可达120次/分以上，血压下降，呈急性慢性面容，可出现皮下瘀斑或全身发紫。剑突下及右上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征。 可有肝肿大及肝区扣击痛，有时能扪及肿大胆囊。 五、诊断及检查 依据典型的Charcot三联征及Reynold五联征，即使不完全具备Reynold五联征 临床也不能完全除外。 　　 1.无休克者，应满足以下6项中之2项即可诊断： ①精神症状； ②脉搏＞120次/min； ③白细胞计数＞20×109/L ④体温＞39℃或 ＜36℃； ⑤胆汁为脓性或伴有胆道压力明显增高； ⑥血培养阳性或内毒素升高。但对一些临床表现不典型者 当出现休克或血培养阳性结果时，病情已极其严重， 病死率大大增加。 检查：实验室及影像学检查常可作出诊断。 六、处理原则： 原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力 1.非手术治疗：既是治疗手段，又可作为术前准备。主要包括： ①联合使用足量有效的广谱抗生素； ②纠正水、电解质紊乱； ③恢复血容量，纠正休克，对于病情相对较轻者，经过短期积极治疗后，如病情好转，则可在严密观察下继续治疗。如病情严重或治疗后病情继续恶化者，应紧急手术治疗。对于仍有休克者，也应在抗休克的同时执行手术治疗。 ④对症治疗：包括降温、解痉、止痛，应用vitk等处理。 2.手术治疗： 首要目的在于抢救病人生命，手术应力求简单有效。常采用胆总管切开减压、取石、T管引流。 ④非手术方法置管减压引流：经皮肝穿刺胆道内支架置管术。 胆道内支架手术方法 借助十二肠镜，将导管通过十二肠乳头插入胆道，注入造 影剂，明确胆管梗阻的性质，部位及范围，插入可弯曲的 导丝，使其越过梗阻狭窄部位，沿导丝送入胆管扩张器，反 复扩张狭窄部位1~4次，再经过导丝将相应的塑料支架越过 梗阻段植入胆管内，末段留置在乳头外或远端胆管内。内置 管得长度应根据测量梗阻段长度决定。 80岁以上老人手术时机 高龄体弱本身对手术恐惧，医生对高龄手术心存犹豫，家属的信心不足选择保守治疗。 当然，高龄病人的生理功能衰退，免疫下降，应激能力弱。所以在临床上常见到的即便腹腔感染很严重，由于腹肌退化，敏感性差，往往腹部体征较轻，白细胞、体温升高不明显。造成是否手术决策两难致境。易进入休克状态。 只要病人的血压比平时正常状态下降，心率100/min以上，白细胞体温升高，病人的精神状态由烦躁 转为安静，淡漠有时有冷汗，表示为休克表现，尽早手术治疗。 护理诊断 1.疼痛——与炎症反应刺激、胆道梗阻，手术创伤有关。 2.体液不足——与高热、呕吐、感染性休克等有关。 3.体温