冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）.pptVIP

共识 应对所有来诊的STEMI病人迅速做出早期再灌注评估，并迅速实施早期再灌注治疗 Class I 证据水平A (2004ACC/AHA指南） 治疗关键！ 治疗的关键 — 再通闭塞或濒临闭塞的靶血管→早期再灌注 早期再灌注方法 —溶栓 —直接PCI —急诊CABG 动物模型显示 闭塞动脉30分钟后出现心肌坏死 在90分钟时开通闭塞血管可以挽救约50%的濒死心肌 血管闭塞4-6小时再开通，则挽救濒死心肌的作用很小（除非有预适应或侧枝） 何时为早？ 越早越好！ 尽可能在症状出现90分钟内开通IRA 时间窗：12小时（PCI） 要求door-to-needle time 为30分钟， door-to-balloon time为90分钟（原为 120分钟） 早期再灌注方法的选择 第一步：评估时间和危险 发病时间 病人转入导管室的所需时间 STEMI的危险性 溶栓的危险性 第二步 决定使用哪一种再灌注方法 如发病时间少于3小时，介入手术无延迟，则可任选一种方法 如有下列情况考虑介入 导管室可用并有心外科支持 门-球囊时间﹤ 90分钟 (门-球囊时间)-(门-针时间) ﹤1小时 高危STEMI 心原性休克 Killip 分级≥3 有溶栓禁忌症或出血危险和脑出血危险增加 就诊时间晚 发病时间超过3小时 疑似急性心梗 如有下列情况考虑溶栓 就诊时间早（发病到就诊的时间≤3小时,且进 入介入治疗的时间延迟） 不能选择介入治疗 导管室正被占用 介入通路困难 难以到达好的导管室 接受介入手术的时间延迟 转运时间过长 （门-球囊时间）-（门-针时间）﹥1小时 门-球囊时间﹥ 90分钟 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命 CABG 急性心肌梗死 急性心肌梗死 ? 概述 AMI是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌因严重持久的而发生部分心肌急性坏死。 AMI发病率 欧美冠心病事件发病率400/10万 美国：90万人患AMI/年,22.5万人死亡，50%死于发病1h内或送到医院急诊科前 我国：发病率0.02-0.06%，以华北地区最高。北京市冠心病事件发病率78/10万 ? 发病情况 男：女=1.5：1~5：1 欧美常见，我国逐渐增多；40岁以上占87%~96.5% ? 发病机制 粥样斑块破裂、出血、管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或持续性痉挛 诱因： 心肌梗死: 动脉硬化斑块上的血栓形成 完全闭塞的冠状动脉 带富含脂质斑块的动脉 正常动脉 Thrombus 心肌梗死 ? 病理 冠脉闭塞后20～30分钟，其供血的心肌即有少数坏死 1～2小时后绝大部分心肌呈凝固性坏死 1～2周后坏死灶开始吸收，逐渐纤维化 ，6～8周后形成疤痕而愈合。 左冠状动脉前降支闭塞最常见。 ? 临床表现 与梗死大小、部位、侧支循环情况有关 一、先兆 50％～81.2％ 二、症状 1、疼痛 是最先出现的症状。?典型者如心绞痛，但多发生于清晨，持续时间长，硝酸甘油不能缓解；?不典型者疼痛可出现于腹部或其他部位；?少数患者无疼痛，表现为休克或急性心衰。 2、心律失常 见于75％～95％的患者，尤其是前24小时，以室性心律失常最多见。 3、低血压和休克 主要是心源性，次是疼痛性 4、心力衰竭 发生率32％～48％ 5、全身症状 6、胃肠道症状 三、体征 1、心脏体征 2、血压 3、其他 ? 辅助检查 一、心电图 1、特征性改变： 2、分期和定位； 二、实验室检查 1、白细胞计数 2、血沉 3、血肌钙蛋白：血清肌钙蛋白T（cT-nT)和肌钙蛋白I(cTnI)是诊断心肌梗死最特异和敏感的标志物，可反映微型梗死。二者均在梗死三小时后升高， cT-nT持续10～14天， cTnI持续7～10天。 心电图 1、特征性改变： 演变 2、分期和定位 ???壁心肌梗死 心肌梗死的定位诊断? AMI的心脏标志物 项目