2016版医疗机构病历书写规范课件.pptVIP

4.5.6.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。 【C】1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。3.有职能部门监管。 【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。 【A】符合“B”，并根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。 四、住院病历书写规范 抢救记录 1.补记时应记录抢救时间与补记时间，并注明抢救起始时间。 2.要求：开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。 四、住院病历书写规范 有创操作记录 1.此模板为新版规范增加内容。 2.有创操作完成后即刻书写，可另页，可在病程中。 3.术后注意事项根据情况向患者告知说明。 四、住院病历书写规范 会诊记录 1.会诊意见内容应有较明确的诊疗意见。 2.多科室同时会诊，按疑难讨论病历记录格式书写。 3.普通会诊意见记录在会诊发出后48小时内完成，急会诊在申请发出后10分钟到场，会诊结束后即刻记录。点名会诊按普通或急会诊执行。 4.会诊医师为外院，会诊科室栏应填写该医师所在医院及科室全称。 四、住院病历书写规范 术前小结 手术指征不可填诊断名称 1.规定：术前小结适用于难度相对较低的一、二级手术。 2.手术指征指进行手术治疗的理由，不能简单地把诊断名作为手术指征。 3.急诊手术未进行术前小结的，手术完后及时在病程中补记术前、术中的抢救情况，记录“急诊手术抢救记录”。 四、住院病历书写规范 术前讨论 1.规定：三、四级手术必须进行术前讨论并记录，有术前讨论不重复书写术前小结。 2.增加：术前诊断、主持人小结内容。 3.急诊手术未进行术前讨论的，手术完后及时在病程中补记术前、术中的抢救情况，记录“急诊手术抢救记录”。 4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★） 【C】1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。 4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。 【C】1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 【B】符合“C”，并1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并1.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。 麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 4.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 【C】1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。 【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。 【A】