品管圈鱼骨图课件.pptxVIP

品管圈系统学习特性要因图特性要因图何谓特性要因图 1953年石川馨教授所提出的一种以把握结果(特性)与原因(要因)的极方便而有效的方法. 特性要因图就是能一目了然的表示出结果与原因之影响情形或二者之间关系之图形,因其形状像鱼骨,故又称“鱼骨图”. 在目前现场问题改善方面,被视为一种最方便,迅速且有效的工具之一.所以在品管圈活动中一直扮演着非常重要的角色,而号称QC七大工具中的宠儿. 大家好我是小鱼儿原因2原因3原因1结 果原因4原因8原因5原因7原因6什么是特性要因图代表结果与原因间，或期望与对策间的关系形状很像鱼骨，故又称『鱼骨图』或『因果图』为何门诊药房发药会出错如何让门诊药房发药不出错何时使用特性要因图考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策要因分析原因追求型特性要因图 对策研拟对策追求型特性要因图如何制作特性要因图列出问题决定大要因4M1E(人man, 机machine, 料material,法method, 环environment) 决定中小要因决定重要的原因填写制作目的、日期及制作者等基本资料其他人员实习、进修人员多责任心深度人员流动大为何空肠营养管可留置时间内的意外拔管率高置管过程方法外露管这就是鱼骨图工作人员 状态病人情绪固定相关宣教不够病人状态操作暴力镇静不到位操作前准备工作人员约束不当神志不清、烦躁冲管液冲管方法封管方法封管液冲管频次营养液封管输注液 性质封管不及时药液无维护流程日常维护產品品質低劣收費過高这也是鱼骨图材料不好行銷成效不彰 設計拙劣材料的成本 員工無法勝任客戶 滿意度低客服的回答錯誤客服電話等候的時間過久收費結構沒有得到應有的服務TEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT人员三查九对项目太多未有创新性的更新为何护士会在用药时间上犯错护士无专职人员负责病人步骤太繁琐未遵守三查九对每个原因各问5个WHY，直到找到真因往下追问的是可控因素，不要过多追究不可控因素先从可控因素开始着手分析人员心情不好走神小孩病了医嘱频繁更改护理人员交待与医嘱不符没有责任心药物未归类放置人员少医生摆药错误摆药人员不固定对药物不熟悉医嘱药物种类多药物放置位置不固定药物种类多环境嘈杂易混淆药品多储药柜环境材料问题一:急救物品分散P计划1、急救物品统一放置，分类管理。2、在有包装的急救物品外包装上或者柜台下3、建立急救物品数量上报制度，由护士长负责开会传达D实施1、于6.16-6.18三天内，全科上下整理内务，重新整理了科室的仓库和清创室，就急救物品的摆放位置进行合理的布置，物品贴标签，并保证科内人员知晓2、于6.18下午，护士长传达急救物品数量上报制度相关内容，要求大家发现数量不足2天最大使用量时，要立即上报护士长，夜班要在交班本上进行记录C检查1、自6.18后，每周负责人对急救物品进行检查，护士长随时抽查2、自6.20后，急诊未出现急救物品不足事件A评价改进后效果良好实施日期2015.6.16—6.18负责人胡荣华王 芳急救前用物准备时间长Company Logo效果检查效果检查表示由圈员票选所得要因人不想打点滴为何输液会造成红灯使用次数高操作不当点滴管脱落自觉病情好转未插导气针想出院要求调整滴速要求打点滴固定不当易反折自拔病人护理人员加药种类多红姿势不当不方便影响作息紧张怕滴空未按时间查看肿痛灯光太暗时间未控制好滴数控制不佳打针部位点滴滴空高度不足导气孔不良导气针不良更换衣服洗澡点滴架材质不良吃饭卡榫无法固定Bag破洞漏水请假纸胶脱落不粘控制阀不良事物特性要因图的结构为何门诊药房发药药品剂量错误1.列出问题2.决定大要因人员方法大骨环境机器设备材料特性要因图的结构中骨为何门诊药房发药药品剂量错误3.决定中小要因人员方法小骨环境机器设备材料特性要因图的结构为何门诊药房发药药品剂量错误4.决定重要的原因中骨人员方法小骨环境机器设备材料 特 性(2)决定大要因 (1)决定品质特性60 °~ 80° 特 性特 性大骨展开法(3)找出中要因(4)找出小要因 (5)圈选要因 特 性 特 性小骨集约法一、决定问题点(主题)二、收集语言资料 1.10～15分钟思考 2.1 ～ 10张卡片 (每张卡片仅能写一个idea、需具体明确)三、确认语言资料 1.逐一确认每个idea、可删去完全相同者并可随时增加新idea 2.归纳每个idea四、整理成要因特性图五、圈选重要要因注意要点大要因通常代表是一个具体方向中要因通常代表的是一个概念、想法小要因通常代表的是具体事件至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特性要因图就会有24个小要因，且这些要因都不能重覆。为何留置胃管的意外