三级医院评审细则（内外科分开）最详细讲解ppt课件.pptVIP

（六十） 3．4．1．1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 【C】1.制度规范院感下发 2.设备、设施医院统一完善 【B】院感监管（资料正在补，季报中体现） 【A】医护人员严格执行手卫生√ （六十一） 3．4．2．1 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。 【C】1. 院感已培训 2.已下发，护士长负责粘贴 3.重点科室严格执行手卫生√ 【B】1.院感监管（资料正在补，季报中体现） 2.严格执行手卫生√ 【A】严格执行手卫生√ （六十二） 3．6．2．1 严格执行“危急值”报告制度与流程。（★） 【C】1. 必须知晓√ 2.同 3.2.3.1- c2 3.同 3.2.3.1 -c3 【B】信息系统 完善中 【A】完善中 （二十八） 4.5.4.1 有院内会诊管理制度与流程。 【C】1医务科负责（拷贝） 2医务科负责 ，有会诊记录体现落实 【B】1医务科监管 2医务科监管 【A】 （二十九） 4.5.4.2有医师外出会诊管理制度与流程。 【C】1医务科负责（拷贝） 2医务科负责 【B】医务科 【A】医务科 （三十） 4．5．6．1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。 【C】 1.医务科负责（拷贝） 2.医生的出院记录中体现药物治疗、营养指导、康复训练、复诊时间等 、护士做出院宣教√ 3.医务科负责（暂无流程） 4.体现在出院记录 【B】1.医务科下发科室出院患者随访表 2.医务科负责 【A】1.医务科负责 2.在出院患者随访表中体现 （三十一） 4．5．6．2 对特定患者采用多种形式定期随访 【C】医务科下发科室出院患者随访表 【B】医务科下发科室出院患者随访表，科室要有记录。 【A】医务科在实际工作中完善 （三十二） 4．5．6．3 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。 【C】 病历中体现 【B】 1.出院指导体现在出院记录（体现药物治疗、营养指导、康复训练、复诊时间等）及口头指导。 2.医务科负责（终末病历检查） 【A】医务科负责 （三十三） 4．5．7．1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。 【C】1、2、3、4项在评审办下发文件包里，工作计划科室补。 √ 【B】 【A】 与4.1.1.3相似可参照完成 （三十四） 4．5．7．2 医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。 【C】 1.医务科提供表格，其中前两类指标（医务科发表科室填），后三类见科室管理文件册 2. 科级的由科室依据以上数据在科室质量管理月会议记录中进行分析，院级的由科室上报医务科数据汇总分析。 【B】科级科室作出分析并有改进记录；院级医务科分析并改进 。 【A】医务科负责趋势分析（目前未作） （三十五） 4．5．7．3 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。 【C】1.由医务科制定 2、3由科教科负责完成，临床科室要知晓√ 4.由医务科检查，评价后，反馈给个人及科室。 5.科室质控见科室病历质量管理文件。 √ 【B】1正在建立信息化系统 2医务科体现在对环节及终末病历的监管 【A】争取达到。 （三十六） 4．5．7．4 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★） 【C】 1、2、3由医务科制定 【B】临床医师要知晓C级要求和措施，在应知应会中，并执行。 √ 【A】全院目标是12天，争取达到。 （三十七） 4．5．7．5 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★） 【C】 1由医务科制定 2由科室对住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录，并按医务科的要求进行记录（今年的所有的月小节都要按新规定执行） 【B】医务科体现在对环节及终末病历的监管 【A】科室在科室每月质量会议记录及季度PDCA案例中体现。 （三十八） 4．15．2．5 对全院的急救等备用药品进行有效管理，确