基本公共卫生服务糖尿病患者管理ppt课件.ppt

转诊目的 确保患者的安全和有效治疗 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用 尽量减轻患者的经济负担 （三）患者随访管理 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 ①症状和体征：询问上次随访到此次随访期间的的症状和体征。 ②疾病史及用药情况。 ③生活方式 包括饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况。 （三）患者随访管理 患者随访管理内容 （3）进行体格检查 ①测量身高、体重、腰围、臀围、心率、脉博，计算体质指数（BMI）， BMI=体重(Kg)/[身高(m)]2 ，BMI值的意义： 18.5～23.9为正常，24.0～27.9为超重，≥28为肥胖。腰围：男性﹥85cm，女性﹥80cm，提示向心性肥胖。 ②检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。 （4）记录检查结果 记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。 （三）患者随访管理 患者随访管理内容 （5）干预 ①告诉患者及家属如异常情况须立即复诊 ②对患者进行健康教育 ③进行非药物治疗：糖尿病的非药物治疗主要是帮助患者建立良好的生活方式，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理指导等。 患者随访管理内容 ④分类干预：根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。 （三）患者随访管理 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （三）患者随访管理 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （三）患者的随访管理 随访管理的方式与频次 随访方式 ①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； ②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； ③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； ④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。 随访频次 对确诊的2型糖尿病患者，每年至少应提供4次面对面的随访。 （四）患者的年度健康检查 频次与方式 每年至少应进行1次较全面的健康检查； 年度健康检查可与随访相结合进行。 内容 一般体格检查； 血压、空腹血糖，视力、听力、活动能力、足背动脉检查； 有条件时增加糖化血红蛋白（HbA1C）、尿常规、血脂、眼底、心电图、胸部X片、B超等检查； 老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。 针对性的健康教育 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。 教育是先导、饮食是基础、运动是手段、药物是根本、监测是保证。 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 高血糖、低血糖等危急状况 教育管理的内容 疾病的自然进程 糖尿病的症状 并发症的防治，特别是足部护理 个体化治疗目标 个体化生活方式干预计划和措施 饮食、运动与药物治疗之间的相互作用 自我血糖监测 紧急情况（低血糖）处理 针对性的健康教育 非药物治疗是通过指导其采取相应措施，改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯、控制可改变的危险因素，达到预防控制糖尿病的目的。 非药物治疗的原则 是治疗的基础，应终身进行。除急症、严重并发症外，均应在药物治疗前首先应用或与药物治疗同时进行； 要与日常生活相结合，要具体化、个体化； 循序渐进，逐步改善，持之以恒； 定期随访，以提高效果。 膳食指导的主要内容 平衡膳食 总热量平衡 结构平衡 食物多样化 特殊膳食 减少食盐的摄入 严格限制饮酒 增加蔬菜水果的摄入 增加鱼、豆、奶的摄入 运动治疗 作用 增加胰岛素敏感性，改善血糖控制； 减轻体重，增强患者的体力和心肺功能； 规律运动还对冠心病、高血压、高胰岛素血 症、中心性肥胖和血脂异常有改善作用。 运动指导的关键 安全性： 严格掌握禁忌症。下列情况不适宜运动治疗：冠心病伴有心功能不全、增殖性视网模病变、临床蛋白尿性肾病、糖尿病严重神经病变、足部溃疡、急性代谢并发症期、血糖控制很差。 运动前要体检，发现潜在疾病，减少意外发生； 重视运动感觉，出现不适应停止运动； 注意环境变化和身体变化，适当调整运动。 运动治疗 形式。根据患者的身体状况、个人喜好和实际条件，多样化。一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为宜。 频率。每周至少锻炼5次，每次30分钟左右。 强度。健康人运动时的适宜心率可参考下面公式来推算： 运动时的适宜心率= 170 – 年龄。 运动治疗-