2011剖宫产瘢痕妊娠诊断与处理ppt课件.pptVIP

前置胎盘伴植入的产前诊断 临床表现 多次人流/药流或剖宫产史 前置胎盘表现 前置胎盘伴植入灰阶超声检查 腹部和阴道灰阶超声所见 胎盘后低回声区消失或者不规则，胎盘和子宫肌层界限不清 胎盘侵入子宫前壁肌层和膀胱，附着处肌层菲薄 植入部位子宫肌层界面缺失和连续性中断，局部团块突向膀胱 胎盘中出现瑞士干酪样低回声区（血窦和血管湖） 阴道超声检查优于腹部超声，两者诊断植入胎盘的敏感性、特异性分别为77%和96%，阳性和阴性预测值分别为65%和98%。 ▲正常胎盘与膀胱界限清晰和完整 △植入胎盘与膀胱界限不清和不完整 图-5 A. 前置胎盘，膀胱壁完整 B. 植入胎盘，膀胱壁不完整和低回声区 Oyelese Placenta Previa， Accreta， and Vasa Previa Obstet Gynecol 2006 箭头显示 胎盘内“干酪”样无回声区 三维和彩色多普勒血流图 植入胎盘彩色多普勒血流图呈现以下特点 胎盘内血管异常扩张伴有弥漫性血窦血流 膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管 胎盘周围血管明显扩张 正常胎盘绒毛与子宫蜕膜间有清晰的界限，而子宫肌层无异常血流或血窦影像 植入胎盘内血流丰富，出现异常血窦或血肿 由于植入胎盘的血管位于胎盘下方，使胎盘悬浮于扩张的血管和血窦之上，而胎盘下方有明显的静脉丛或血流信号区域 白色箭头 胎盘后血管侵入子宫肌层导致膀胱浆膜面界限不清 黑色箭头 胎盘内异常静脉血流 2005年RCOG指出 孕20周时常规超声筛查明确胎盘位置 经阴道超声检查是安全的，准确性更高 孕20周时胎盘位置不正常应进行影像学随访 对于前置胎盘患者应注意识别胎盘植入征象 前置胎盘伴植入的影像学诊断时机 磁共振成像 植入胎盘呈现的典型的影像 在胎盘-子宫肌层界面出现增厚、强回声结节样团块，并在胎盘母体面扩展为增光带 胎盘内增强光团突入子宫肌层 胎盘内出现异常T-2增强病灶、大小不等胎盘血管湖或囊腔； 胎盘与子宫周围器官（膀胱、直肠、宫颈、输尿管等）组织界限不清 以上影像诊断植入胎盘的敏感性和特异性分别为88%和100%，阳性和阴性预测值分别为100%和82% 钆显影增强剂可观测动脉期胎盘与子宫(或膀胱)的关系 妊娠期MR检查是安全的，但应尽量避免于早期妊娠进行磁共振检查 白色箭头显示 子宫下段轮廓凸出 提示前置胎盘及胎盘植入 膀胱镜 观测胎盘侵蚀膀胱的部位、范围和程度，为剖宫产或手术治疗提供依据。 实验室检查 AFP和β-hCG 植入胎盘时，母体AFP和β-hCG异常升高，母体-胎盘界面异常促进胎盘分泌的激素和蛋白进入母体 275例，孕15-20周，胎盘前置状态的研究 AFP1MOM值，发生胎盘植入4% AFP1MOM值，发生胎盘植入16% Kupferminc(1993):45%(9/20)胎盘植入AFP2MoM 建议凶险性前置胎盘可能者做AFP 实验室检查 胎儿DNA 植入胎盘时，母体血浆中胎儿DNA浓度明显升高 胎盘-mRNA 子痫前期、妊娠性滋养细胞肿瘤、植入胎盘和前置胎盘时母血中胎盘mRNA浓度升高 母体血浆中胎盘mRNA也可作为评估甲氨喋呤（MTX）治疗植入胎盘的疗效指标，其浓度升高也可作为选择手术治疗的指标。 DNA基因芯片分析 DNA基因芯片可进行高通量基因功能分析，用于检测妊娠滋养细胞增殖和侵袭力相关的多种基因产物， 合理期待治疗 前置胎盘伴植入的期待治疗 使用宫缩抑制剂抑制宫缩 糖皮质激素促进胎肺成熟 酌情使用抗生素预防感染 改善患者营养状况、尽力纠正贫血 关注胎儿生长发育状况 终止妊娠时机应考虑孕妇及胎儿两方面利益 前置胎盘并植入的剖宫产手术 充分的术前准备 多学科团队协作，术前会诊讨论 在有良好医疗救护设备的医院救治 安排能胜任复杂子宫切除的医生上台，有能力采取各种措施 科主任在场，随时组织抢救 加强生命体征检测 建立畅通的静脉通道 准备合适、足够的血源 向孕妇及家属交待风险，可能子宫切除，进ICU 胎儿娩出后，将胎盘保留在宫内 2004年，Kayem比较不同处理胎盘植入的方法 分组 A组1993-1997年，13例，手术时尽量将胎盘取出 B组1997-2002 年 30例，则将胎盘保留在子宫内。 保留方法：术前超声了解胎盘位置，腹部纵切口，为避开胎盘必要时可切至脐上。子宫纵切口切开，取出胎儿后，先静注5IU缩宫素，并适度的拉胎盘，如胎盘无法自然剥离，则将胎盘保留在子宫内，并给予抗生素10天。 结果 ↓子宫的切除率 A组84.6％， B组10％， p＜0.001 ↓输血量 A组3230 ml， B组15