脓毒症休克容量治疗的起点和终点课件.pptVIP

被动抬腿预测容量反应性 条件：抬高双腿 床头由半坐位调至水平 优势：不受自主呼吸干扰 PPV：0.675 CI：0.937 被动抬腿试验 PLR： 预测容量反应性准确度 ?CI： 93.7% ?PP：67.5% 被动抬腿预测容量反应性的局限 优势：不受自主呼吸干扰 局限：对抬腿后回心血量不增加的患者无预测价值，如腹高压患者。 抬腿引起的血流动力学改变2-3分钟内最为明显，要求快速测量心输出量或脉压变异 N=31 N=10 N=16 N=15 PLR 腹高压患者容量反应性改变 随着腹内压增高，PLR阴性率增高 压内腹 当腹内压16mmHg, PLR假阴性率25~73% 静脉回流增加 左室输出 是否改变 胸腔 心脏 SV（每搏量） SBP（收缩压） CO （心输出量） Peak （主动脉峰值血流变化） VTI（左室流出道时间积分） OPS /SDF（偏振光谱成像） MFI(微血管血流指数) 15分钟输液250ml 或 1分钟快速输液100ml C. 液体冲击试验（Fluid challenge) 液体冲击预测容量反应性的优势及局限 方法：15分钟内快速补液250ml，CO15% 优势：能直接观察扩容后机体的反应 局限：直接输入液体增加循环负荷 — 心衰、ARDS低氧、腹高压等 4. 氧代谢指标 1）ScvO2/SvO2作为复苏目标的缺陷 严重休克微循环微循环短路，或细胞损伤氧摄取障碍时，SvO2可以不低 Dobutamine2ug/kg.min Dobutamine 5-20ug/kg.min Target CI ≧4.5 DO2≧600 研究发现：增加DO2降低生存率 n=50 n=50 复苏后 24hr 28d 院内 研究（n=124）：ScvO2 是否达标不影响预后 休克晚期： 高ScvO2组 死亡率更高 2）乳酸作为液体复苏目标的缺陷 1. 扩容后乳酸从组织回到肝脏代谢，半衰期6-8小时，以乳酸作为复苏目标可能导致复苏过度，乳酸清除率更为科学 2. 心衰或ARDS严重缺氧→乳酸↑，此时需要限液而非扩容 3. ARDS严重缺氧→乳酸↑，此时需要限液而非扩容 4. 肝代谢障碍→乳酸↑ 乳酸不是液体复苏的目标和终点 1. 外周阻力：血管活性药物 2. 心功能：强心药物 3. 抗生素：清除感染灶；毛细血管渗漏---液体渗出 1. 每一项监测指标均不完美、不绝对准确或不灵敏，但仍有意义 *CVP、PAWP、LVEDV、RVEDV低，提示补液相对安全，且动态变化有一定意义 *SVV/PPV/PLR在合适情况下有助判断容量反应性 *起始乳酸高、Scvo2低可以提示灌注不足 2. 我们需要参数的整合，以及个体化解读参数 容量监测:指标如何选择？ 一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行 一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行 一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行 脓毒症休克：容量治疗的起点和终点 山东省中医院ICU 范开亮 容量管理 容量管理的阶段性 血流动力学监测的整合 EGDT 复苏需要 早期、充分 复苏终点 由血流动力学 到组织氧代谢 过度复苏 容量反应性 判断输液是否能有效提高心输出量 容量监测治疗： ICU永远的主题 2001 2012 2010 2005 早期：毛细血管渗漏 后期：第3间隙水分大量回吸收 1. 尽早复苏：起点？ 2、充分复苏：复苏终点？ 3. 避免过量复苏 1.及时脱水：起点？ 2.充分脱水：终点？ 3.避免过量脱水 容量治疗的迷惑 血压、心率、皮肤弹性、尿量 中心静脉压、肺动脉楔嵌压 左右心室舒张末期容积 每搏输出量、每分钟心输出量 压力指标： 容量指标： OPS(SDF)、Phi、动脉血乳酸、 SaO2、SvO2、StO2、Pcv-aCO2 微循环及 组织氧代谢指标 如何通过容量监测把握容量治疗的阶段性？ 临床指标： PPV\SVV,PLR,快速补液试验 容量反应性指标： Three windows 1. 意识 2. 尿量 3. 皮肤：花斑、温度 容量治疗的起点 1.早期复苏、充分复苏 非常重要！ Serum lactate measured. Blo