结肠癌护理查房（临床14条）课件.ppt

结肠癌护理查房 2015年8月6日 肿瘤科：陈丽琴、徐思琴 查房目的 1.探讨运用“14条”进行护理查房 2.掌握胃肠减压术的要点 3.提高护士和患者疾病认知水平 结肠癌相关知识 病因 1.饮食习惯：与少纤维，高脂肪饮食有关 2.遗传因素：家族性结肠息肉病 3.癌前病变：结肠慢性炎性疾病、结肠性瘤、晚期血吸虫病 结肠癌相关知识 临床表现 1.早期症状：早期腹胀、消化不良，而后排便习惯改变，稍后粘液便，粘液脓血便 2.中毒症状：肿瘤溃疡失血和毒素吸收，常导致贫血、消瘦、低热等 3.肠梗阻表现：腹胀、腹痛。查体可见腹隆、局部有压痛、可闻见肠鸣音亢进 结肠癌相关知识 临床表现 4.腹部包块：质硬，形体不规则，可随肠管活动；晚期浸润较甚，肿块可固定 5.晚期表现：有肝转移症状，远处淋巴结肿大 入院（快速评估） 生命体征： T38.8℃，BP139/81mmHg， HR89次/分，呼吸20次/分，血氧97% 进食：普食，食欲尚可 营养状态：良好 排泄：小便正常、大便间歇黑色 疼痛：腹痛 皮肤：完整 精神：尚可 认知：对自己病情稍微了解 心理状态：紧张、担忧 生活自理能力：完全自理 既往史：无 过敏史：无 生活习惯：无抽烟饮酒史 管道：输液港 入院 神志清晰，全身浅表淋巴结无肿大，无散在出血点 口唇稍苍白，口腔无溃疡，牙龈无出血 腹部稍膨隆，右下腹可见陈旧手术疤痕，无腹部静脉曲张，腹软，全腹有压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，未触及包块 症状：全腹绞痛，伴腹胀加重 初步体查 入院 消化道出血、肠梗阻 床位准备：安排干净舒适床位、铺中单 身份识别：依入院卡核对身份证、医保卡，佩戴手腕带 风险预防：输液港维护、病情标识（一级、禁食） 知识宣教：介绍病室环境及出现不适时寻求帮助的方法 知情同意：家属签署相关同意书，医生告知病情风险 护理关键点 风险点 住院期间 协助治疗：1.肿瘤内科护理常规，记尿量，胃管引流量， 暂禁食观察 2.做好输液港护理 3.胃肠减压 4.按医嘱予抗肿瘤、止血、护胃、消炎、营养支持、解痉等治疗 5.输血、输注白蛋白 观察要点：1.观察有无低血糖症状 2.输液港置管是否通畅 3.胃肠减压术的护理要点 4.阿托品副作用 5.安全输血 住院期间 协助检查： 住院期间 协助检查： 住院期间—执行医嘱 住院期间 常见的护理诊断： 1.疼痛 与肿瘤病变有关 2.体温过高 于癌性发热、感染有关 3.营养失调 与恶性肿瘤高代谢、饮食习惯改变、胃粘膜出血有关 4.有便秘、低血糖的危险 与禁食禁饮有关 5.有胃管脱管的危险 于病人活动度过大有关 6.焦虑 于担心疾病进一步恶化、疼痛有关 7.知识缺乏：缺乏疾病及输液港护理的相关知识 8.潜在并发症：消化道大出血、误吸 住院期间—护理重点 P1.疼痛 与肿瘤病变有关 预期目标：减轻疼痛的程度，减少病人的痛苦 护理措施：1.评估患者的疼痛程度 2.安慰患者，协助患者取舒适体位 3.正确及时执行医嘱 4.密切观察用药后效果，及时评估 O：病人疼痛减轻，不影响日常活动 住院期间—护理重点 P2.体温过高 于癌性发热、感染有关 预期目标：体温可以缓慢下降至正常 护理措施：1.注意对高热病人的体温监测 2.根据体温合理使用退热药 3.病房通风，温湿度适宜，协助患者温水擦浴 4.教会患者自测体温 O：体温降至正常 住院期间—护理重点 P3.营养失调 与恶性肿瘤高代谢、饮食习惯改变、胃粘膜出血有关 预期目标：住院期间病人体重不降低 护理措施：1.遵医嘱给予肠道外营养 2.配合医嘱治疗，及时控制出血 3.定期称体重 4.做好饮食过渡 O：目测未消瘦 住院期间—护理重点 P4.有便秘、低血糖的危险 与禁食禁饮有关 预期目标：住院期间无便秘，禁食期间无低血糖症状 护理措施：1.遵医嘱给予肠道外营养