《护理文件书写规范及要求》课件.pptVIP

医嘱单 电子医嘱：护士在处理医嘱时，注意： 一、长期医嘱：1、核对医嘱开具药物名称及剂量是否正确；2、用药途径是否正确；3、用药时间及频率。 二、临时医嘱：除长期医嘱核对内容外，还应注意：1、立即执行医嘱内容及要求；2、需要进行药敏试验的药物是否开皮试医嘱，并注意皮试观察及填写； 3、特殊用药及特殊检查 三、入院病人护理评估单 入院病人护理评估单 入院病人护理评估单 风险评估表 压疮上报及追踪表 四、护理记录单 一、普通病区护理记录： 电子护理记录 普通病区护理记录 眉栏部分： 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断——自动生成，但是很多诊断医生没有填写，护士在记录时应提醒医生及时完善。 普通病区护理记录 表格填写内容： 日期和时间：日期记录（02-05），时间记录（20:10）。 生命体征及氧饱和度：不书写单位，直接在相应栏内填写数字。 普通病区护理记录 出入量： ①入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 ②出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。 普通病区护理记录 其他内容： 吸氧：单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 意识：根据患者实际意识状态填写： 清 醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态 普通病区护理记录单 首次护理记录 动态病情观察、处理措施及转归情况 出院记录 三级护理病人不须护理记录，如有病情变化作动态病情观察记录 普通病区护理记录单 首次护理记录： 姓名、性别、年龄； 主诉及入院原因； 主要的阳性体征； 入院后的治疗情况； 按科别护理级别，病重或病危； 护理处理情况：如导尿、心电监护、氧饱和度监测、 测生命征、记24小时出入量等； 卧位及饮食； 提示性交班。 普通病区护理记录单 动态病情观察、处理措施及转归情况 病人病情变化记录； 病情变化通知医生后给予的处理措施； 病情变化通知医生处理后的病情转归。 出院记录 遵医嘱办理出院，出院指导已作。 胆道疾病病人护理化工企业本质安全理论实践及方法内科护理学呼吸系统总论概论脾胃病常见症状及治疗经验偏瘫截瘫康复训练手册偏执性精神障碍品管圈实践 护理文件书写规范及要求 玉屏侗族自治县人民医院 吴元平 规范护理文件书写的重要性 完整、客观的护理记录，为举证提供了法律依据。 规范护理记录是维护护患双方合法权益。 规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。 规范护理文件书写的重要性 规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。 规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。 规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供依据。 护理文件类别 体温单 医嘱单 入院患者护理评估单 护理记录单：一般病区、新生儿病区、ＩＣＵ或ＣＣＵ区、手术护理清点记录 护理文件书写应遵循以下原则 准确 及时 客观 真实 完整 护理文件书写应遵循以下原则 准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。 及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。 护理文件书写要求 护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水。 护理病历书写应使用医学术语，语句通顺，简明扼要，重点突出，标点正确，字迹工整、清楚。（不能简写及缩写） 护理文件书写要求 书写过程中出现错字时，本人应当用同色双线划在错字上，不得采用刮、粘、贴、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（每张记录划改不超过2处，每处不超过3个字） 护理文件书写要求 实习护士、试用期护士书写的护理文件，应经注册护士审阅、并用红墨水笔修改并签名，注明修改日期，进修护士由接收进修的医院对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后方可书写护理文件。 护理文件书写要求 进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期