《护理病历书写规范》课件.ppt

　　　护理病历是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃对待，妥善保管。护理病历包括体温单、医嘱单、（医嘱执行单）、护理记录单、手术清点记录单。 规范护理病历书写的 依据、原则及要求 （一）依据 1、《医疗事故处理条例》：从法律上明确提出了体温单，医嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为护患双方举证的依据。 2、《病历书写基本规范》：是护理病历书写的指南。 3、《四川省护理文件书写规范（试行）》 (1)是四川省卫生行政部门制定的规章，四川省省内有法律效力。 (2)是促进全省护理文件书写的程序化、规范化、标准化。 (3)是遵循卫生部《病历书写基本规范》的原则，结合四川省护理实际、简明扼要、便于操作。 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）医嘱单、体温单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.2010年3月1日起实行。 (二)原则 1、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。 2、真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。 3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。 4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。 5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。 6、规范：护理病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 （三）基本要求 　　 　1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。保持动态连续性。书写应当使用中文，文字要简明扼要，使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分钟。 （三）基本要求 　 2、因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 3、护理病历应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。 （三）基本要求 4、各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩。 （三）基本要求 　　 5、书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。 　 6、入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理病历上的描述都应一致。 （三）基本要求 　　 7、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或授权人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或者授权的负责人签字。 （三）基本要求 　 　 8、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者授权的（有授权书）近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的授权人或法定代理人或者关系人签署同意书。 9、护理病历书写严禁模仿他人笔迹代写或代他人签名。 护理病历的书写内容及要求 一、体温单 　　 体温单用于记录病人体温、 脉搏、呼吸曲线及其他情况。 一、体温单 　 　 （一）体温单的内容包括病人姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术（分娩）后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等项目。 一、体温单 　　（二）眉栏及表格栏均用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写。 　　（三）填写“日期”栏时，每页第一日应填写“年、月、日”，其余六天只填写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。　 一、体温单 （四）填写“手术（分娩）后日数”栏时，以手术（分娩）次日为手术后第一日，用蓝笔填写“1”连续填写14天。如果第一次手术后14天内实施第二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。（有的医院：则在第