肖新华教授内分泌科ppt课件.pptVIP

* * * * * VADT入组的患者有平均11年的糖尿病病史，长期不良的血糖控制在这些患者中建立了“坏”的代谢记忆效应，即使研究阶段采取了相对严格的血糖控制，也未能在研究结束时看到好的血糖对大血管预后的改善。若能在疾病早期就使患者有良好平稳的血糖控制，就有可能消除不良代谢记忆而使患者获得更好的长期预后。 * * * * 2009年ADA/ACCF/AHA三学会联合声明：对于有严重低血糖病史、预期寿命短、严重的并发症或病程很长而难于达标的患者除了对患者进行自我管理的教育以及有效的联合治疗方案，还必须采用比较宽松的降糖目标。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 诊 断 生活方式干预+二甲双胍 HbA1c≥7 +加基础胰岛素 最有效 +加磺脲类 最便宜 +加TZDs 没有低血糖 HbA1c≥7 HbA1c≥7 HbA1c≥7 胰岛素强化 +TZDs +基础胰岛素 +磺脲类 HbA1c≥7 HbA1c≥7 加基础胰岛素或胰岛素强化 胰岛素强化+二甲双胍+/-格列酮类 第一步 第二步 第三步 持续生活方式干预和二甲双胍 EASD/ADA 2006 Consensus DIABETES CARE.2006; 29(8):1963-1972 ADA/EASD专家组已经认识到 生活方式干预不能长期有效地控制血糖 生活方式干预没有使体重减轻，或出现减重后体重再次增加 2型糖尿病是进展性的疾病，β细胞功能在进行性衰退 DIABETES CARE.2006; 29(8):1965 高血糖起始治疗及全程治疗采用的口服药物 Why 二甲双胍 Not 磺脲类 格列奈类 噻唑脘二酮类（TZDs） α-糖苷酶抑制剂 降糖效果 安全性、副作用、耐受性 费用分析 对心血管疾病危险因素的作用 DIABETES CARE.2006; 29(8):1963-1972 二甲双胍作为全程治疗贯穿始终的理由 ---符合降糖药物选择的原则 单个干预措施的降糖效力 干预措施 预期HbA1c降低(%) 生活方式(降低体重和增加活动) 1-2 二甲双胍 1.5 磺脲类 1.5 格列奈类 1-1.5 格列酮类 0.5-1.4 α-糖苷酶抑制剂 0.5-0.8 胰岛素 胰高血糖素样肽1激动剂 0.5-1.5 胰淀素激动剂 0.5-0.7 DIABETES CARE.2006; 29(8):1964 单个干预措施的优缺点 干预措施 优点 缺点 生活方式干预 低费用，多获益 第1年大部分失败 二甲双胍 对体重无影响、便宜 胃肠道副作用，罕见乳酸酸中毒 磺脲类 便宜 低血糖，体重增加 格列奈类 作用快 一天3次，昂贵 格列酮类 改善血脂谱 水潴留、体重增加、昂贵 α-糖苷酶抑制剂 对体重无影响 较多胃肠道副作用，一天3次，昂贵 胰岛素 无剂量限制，便宜， 改善血脂谱 注射，监测，低血糖，体重增加 Exenatide （GLP-1) 降低体重 注射，较多胃肠道副作用，昂贵，应用经验少 普兰林肽（pramlintide) 降低体重 注射，一天3次，较多胃肠道副作用，昂贵，应用经验少 DIABETES CARE.2006; 29(8):1964 二甲双胍的安全性和耐受性 单药治疗不会导致低血糖的发生 总体耐受性良好，最常见不良反应是胃肠道副作用 乳酸酸中毒非常罕见（1/100000） DIABETES CARE.2006; 29(8):1965-6 二甲双胍的胃肠道反应与剂量调节有关 二甲双胍总体耐受性好，最常见的不良反应是胃肠道副作用，但通过指导调节剂量可以有效避免这个副作用 起始低剂量（500mg），Qd/Bid，餐时服用（早餐和/或晚餐）；5-7天后，如果无胃肠道反应，则增加剂量, 早餐或晚餐前增加至850或1000mg；提高剂量后如果发生胃肠道反应，将剂量降至之前较低的剂量，过一段时间再尝试增大剂量 DIABETES CARE.2006; 29(8):1968-9 UKPDS 34:二甲双胍---唯一充分证据证明具有大血管保护作用 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, Lancet, 1998 糖尿病相关终点事件 32% 0.0023 7% NS 糖尿病相关死亡 42% 0.017 20% NS 全因死亡 36% 0.011 8% NS 心肌梗死 39% 0.01