眩晕诊断思路及治疗（顾卫）ppt课件.pptVIP

前庭神经炎 病变位于前庭神经通路，与病毒及其他慢性感染有关。首次常在上呼吸道病毒感染数日之后发生。多为一侧前庭神经元的不全受损。临床表现为急性或亚急性出现眩晕或平衡障碍，伴有或不伴有眼震、姿势和自主神经系统症状和体征，但不伴有听觉等其它神经系统症状，可持续数秒至数天． 病侧前庭功能检查显示减退或无反应．部分病人有自愈倾向，前庭功能随症状缓解而恢复。本病极易与梅尼尔病相混淆，但本病极少有耳蜗症状，眩晕持续时间较长，病愈后很少复发，且多有病毒感染先驱症状可致鉴别。 前庭神经炎 药物中毒性眩晕 可由多种药物引起，其中链霉素慢性中毒所致等八对颅神经损害最常见。其他药物尚有卡那霉素、奎宁、庆大霉素、新霉素等。其临床表现主要是自发性眩晕，常表现为周围环境颠簸不稳感，如摇动、摆动、倾倒等，很少呈旋转性者。病人行走不稳、步态蹒跚，静卧时好转。前庭功能试验显著减退，且为双侧性。 上述症状一般在仃药1～2周后好转，但也可持续数月甚至半年以上。长期大剂量服用苯妥英钠等抗癫痫药物引起小脑中毒性损害时亦可引起眩晕，但症状一般较轻，常伴有步态不稳和共济失调，仃药后减轻。 第三步 排除周围性眩晕后则可确诊为中枢性眩晕 但引起中枢性眩晕的病因众多，必须根据表中所列常见疾病的临床特征，并进行详细的神经系统检查和必需的辅助检查，按序逐步确诊和排除。 1．颅内血管性疾病 (1)椎- 基底动脉供血不足 中年以上起病，常伴有动脉硬化及颈椎病史。眩晕常为首发症状，可伴有或无耳蜗症状，还可伴有视力障碍(一过性黑朦或视野缺损)、共济失调、头痛、脑干定位征及发作性倾倒等。临床常见，但本病的概念至今仍欠清晰。 病理基础是：①椎基底动脉的特点有二，其一是两侧椎动脉的走行及管径有很大差异，两侧管径不等者占正常人的2／3，甚至单侧椎动脉极细小或缺如；其二是双侧椎动脉起始于左右锁骨下动脉，上行穿过第6~l颈椎横突孔后经枕大孔入颅，也就是说椎动脉行经一条活动度很大的骨性隧道，它与各颈椎的关系极为密切，因此其血流量容易受到颈椎活动的影响。 ②椎动脉较易发生动脉粥样硬化，随年龄渐大动脉管腔逐渐变窄，血流量渐减。⑧50岁以后颈椎易发生退行性变和骨赘形成，当颈部急剧活动时易压迫椎动脉(颈椎病血管型)，如果血压低更易促发椎-基动脉供血不足。一般认为发病主要是由血流动力学改变所致，少数可能由微栓子引起。 主要临床表现是突然发生眩晕，约占80～98％，眩晕经常是首发症状，约占45．5～81．6％，性质可为旋转性、浮动性、摇摆性、下肢发软、站立不稳、地面移动或倾斜、下沉感。眩晕发作时间短暂，往往几分钟后减轻或消失，也可一日数犯，持续数天，以后再发。犯病时常伴发恶心、呕吐、站立不稳、共济失调， 还可伴发下列一种或数种供血不足症状(缺血区在眼部、脑干、小脑)：①视力障碍，可表现为一过性黑蒙或视野缺损；②复视、面麻、呛咳、语音欠清、一侧或双侧肢体无力、麻木：③部分病人有单侧或双侧耳鸣和耳内疼痛；④头痛，多呈搏动性，以后枕部最甚，并常伴有恶心、呕吐、出冷汗等自主神经症状；⑤倾倒发作；⑥少数病人出现晕厥甚至昏迷 神经系统阳性体征轻微，可有：①眼球震颤，多呈水平性，少数为垂直性，若无自发性眼震，可作位置性眼震检查(须在病人情况许可时)，有时可出现中枢性位置性眼震；②轻度锥体束征，如肌力减弱、腱反射活跃或亢进、腹壁反射不对称；⑨Romberg征阳性、指鼻试验和跟膝胫试验欠准；②面部或肢体感觉减退。该病缓解后不留有明显的神经系统体征。 椎-基底动脉供血不足的诊断依据是：①发病在50岁以上；②突发与头位有关的眩晕，持续时间短暂；③眩晕发作时伴有一项或数项脑干缺血症状和体征；④常在24小时内减轻或消失，以后可再发病；⑤实验室检查阳性。 (2)小脑梗死或出血：常出现突发性眩晕，眩晕常为首发症状，程度剧烈，但常被接踵而至的具它神经症状或颅内压增高所掩盖。 (3) 迷路卒中：本病由椎-基底动脉发出的内听动脉痉挛、闭塞或出血所致，突然发生剧烈的旋转性眩晕，可伴恶心呕吐，若同时有前庭耳蜗动脉受累则伴有病侧耳鸣耳聋，而神志清晰。迷路卒中的眩晕性质属前庭周围性眩晕，但病因归类也可属于脑血管性眩晕。病情恢复和反复发作与否，决定于病变的性质，如系缺血所致，症状和体征较易恢复；如系梗死或出血则恢复慢和疗效差 （4)延髓外侧综合征(Wallenberg) 除了眩晕、平衡障碍、眼震外，还有吞咽困难、饮水返呛、声音嘶哑、交叉性感觉障碍。当一侧椎动脉或／及小脑后下动脉闭塞时，在该侧延髓背外侧形成一个三角形缺血区，称为延髓背外侧综合征。小脑后下动脉是椎动脉的主要分支。较易发生动脉粥样硬化，30~40岁者约有20％出现此种改变，使得动脉管腔逐渐