《甲状腺微小乳头状癌诊治体会》课件.pptVIP

甲状腺微小乳头状癌诊治体会 上海市第七人民医院 普外二科 杨静 术前诊断 手术方式的选择 喉返神经及甲状旁腺的保护 术前诊断 无创，价格便宜，诊断精度的提高 微钙化、不规则边缘、低回声团、纵横比大、晕征缺失等提示不良 诊断的准确性受诊断医师主观判断与诊断经验的影响较大 B超是甲状腺占位性病变的首先检查 多普勒超声诊断仪 术前诊断 甲状腺细针穿刺 细针穿刺细胞学检查（FNA） 假阴性低，长期随访证明其假阴性率1% 不能识别包膜和血管侵犯，限制了FNA 对甲状腺滤泡性肿瘤良恶性的判断。 FNA 是甲状腺结节的重要评价手段、首选检查项目之一及主要手术决策依据 术前诊断 CT 可清晰显示甲状腺肿瘤与周围组织的关系 对于甲状腺恶性肿瘤淋巴结转移具有不可替代的作用 对于右侧非喉反具有提示意义 检查费用较贵，对于微灶肿瘤不容易发现 甲状腺肿块怀疑恶性时，CT检查是必须的 术前诊断 放射免疫学检查 同位素扫描 对判断甲状腺乳头状癌术后是否有远处转移和转移灶是否有吸碘功能有意义 甲状腺球蛋白（TG）持续增高提示术后肿瘤复发转移，可作为术后随访检测指标。 手术方式的选择 国外： 主张甲状腺全切或近全切 仅对于小于1cm的肿瘤，低危单灶性甲状腺内肿瘤， 建议行甲状腺腺叶切除术 中央区淋巴结清扫或许会增加喉返神经和甲状腺 旁腺损伤的风险 手术方式的选择 国内： 腺叶切除或甲状腺全切除 中央区淋巴结清扫 手术方式的选择 限于一侧腺叶的甲状腺乳头状癌行腺叶切除术+中央区淋巴结清扫（单病灶微小乳头状癌可不清扫中央区淋巴结） 双侧甲状腺乳头状癌行甲状腺全切术 常规解剖喉返神经 不做双侧中央区清扫 喉返神经的保护 如何解剖喉返神经？ 喉返神经的保护 喉返神经的解剖 甲状腺后面观 第一解剖点 第二解剖点 第一剖点 第一剖点 喉返神经的保护 第一解剖点： 甲状腺下动脉入腺体平面 此处解剖，组织较为疏松，出血易止且不易损伤神经。 喉返神经位置相对不固定，遇有较大肿瘤，其位 置变异更大，可能导致寻找困难。 喉返神经的保护 第二解剖点： 喉返神经入喉点,环甲关节侧后方 此处解剖位置较为固定 血管网丰富，易出血，喉返神经往往分支入喉， 此处出血时的止血操作容易损伤喉返神经 喉返神经的保护 非返性喉返神经 常规解剖未发现喉返神经，要警惕非返性喉返神经（nonrecurrent laryngeal nerve，NRRLN）的存在。 非返性喉返神经是一种罕见的解剖变异。Toniato报道其发 生率为0.52%，但损伤率高达12.9%。 术前CT异常的右锁骨下动脉往往提示非返性喉返神经 非返性喉返神经 非返性喉返神经大多位于右侧，与右锁骨下动脉的发育异常有 关。 非返性喉反神经 迷走神经 非返喉返神经 喉返神经的保护 我院自2009年以来，共治疗甲状腺乳头状癌372例，腺叶切除345例，全甲状腺切除27例，一侧中央区清扫352例。均常规解剖显露喉返神经，其中非返性喉返神经3例（0.8%），均发生于右侧，6例发生暂时性喉返神经麻痹，喉返神经损伤率为1.61% 1例喉返神经肿瘤浸润，行喉返神经切除吻合，随访1年后患者声带功能部分恢复。 甲状腺旁腺的保护 甲状旁腺具有特殊的亲脂肪特性，常嵌入脂肪小垫中。质软，如含脂肪多则显示出浅棕色，血供丰富则显示出红棕色。其颜色也随年龄变化，如在儿童期往往呈淡粉红色，成年则转变成黄色。甲状旁腺可能位于甲状腺包膜内，也可能位于包膜外。 甲状腺旁腺的保护 尽可能贴近甲状腺包膜解剖，贴近甲状腺结扎甲状腺动脉分支，“超选结扎 (ultra-ligation)” 尽可能减少超声刀、Ligsure、电刀等的应用 纳米碳、接触内镜( contact endoscopy，CE)、 光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)等新技术