PBL教学呼吸内科病例讨论.pptVIP

72小时治疗方案 头孢曲松４g＋阿奇霉素0.5g qd 经验治疗依据是什么？（请同学回答） 持续高热（３８－３９.6度） 消炎痛栓退热 地塞米松10mg iv st　(第三天) Sputum culture----still waiting 治疗效果及思维提示 高热不退 气促明显 干咳加剧 肺部罗音增加，Velcro音？ 出汗乏力纳少眠差，焦虑…… What should we do ??? 治疗无效！！！ 处理 复查CBC, CRP, ABG（第三天） ANCA, ANA （第三天） CT (第三天做，第四天出结果） 抗生素升级（特治星，第三天） Bronchoscopy （第四天见CT结果后） 思维提示 患者拟诊CAP，经验治疗３天病情加重。 需考虑：１）是否耐药菌或未覆盖菌或特殊病原体感染（请同学回答）２）是否有并发症？（肺脓肿，脓胸气胸？）３）是否为非感染性疾病？ 痰血培养（－），血常规正常，CRP下降，ABG正常。 ANCA/ANA 正常，TB ab, MP（－） 气管镜示：管畅，黏膜充血，灌洗液TB，肿瘤（－） 灌洗液细胞分类：NE2%,LY30%,MO66%,EO2% CT示：肺部病变明显进展(请同学读片)。 Obvious changes in CT 思维提示－病变进展怎么回事？ 对特异性病原感染的危险因素的思考？ 年龄，既往肺部疾病，免疫功能，基础疾病等的影响 例如：PRSP(年龄 65岁,3个月内用过?-内酰胺类抗生素,酗酒,免疫抑制疾病（包括皮质激素治疗）,多种内科疾病), 铜绿(结构性肺疾病如支气管扩张，皮质激素治疗（10 mg/d)，过去1个月广谱抗生素治疗7d，营养不良)，G-（住护理院，基础心肺疾病，多种内科疾病，最近用过抗生素）, MRSA（CAP非ICU中不常见） 非感染性疾病需要考虑吗？ 思维提示 特异性病原体和特殊病原体可能性大吗？排除？ 特治星（升级）＋阿奇霉素（续用）能覆盖吗？ 病毒性肺炎要考虑吗？无法排除？甲流季节中 CT示：延肺纹理分布的斑片状渗出（肺泡填充），双下肺为主，间质浸润（斑点，结节状边界模糊影） 排除结核肿瘤真菌 是否需要考虑非感染性肺炎—间质性肺病？ 调整治疗 甲强龙针　40mg iv bid　　５天 甲强龙针　40mg iv qd 3 天 美卓乐片　20mg po qd ５天 美卓乐片　16mg po qd 3天(出院) 治疗效果？ 第５天　　用激素 第６天　　体温正常 第６天，第９天，第１９天复查三次CT 结果看CT图片 用激素第２天 用激素第９天 用激素第１４天 BOOP/COP 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(Bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia,BOOP)，是一种少见的疾病。临床表现、肺功能、X线表现与IPF相似，该病的最大特点是对激素治疗反应甚为有效. BOOP是于1985年由Eplor刚发现的一个新的疾病。这些病例的病理组织学是以闭塞性细支气管炎并伴有程度不同的机化肺炎为特点的间质性肺疾病。 BOOP的定义：一种小气道腔内肉芽组织阻塞造成的疾病，肉芽组织可延伸到肺泡管和肺泡。 BOOP的特点包括：结缔组织增殖形成腔内息肉；纤维渗出；肺泡内巨噬细胞积累；肺泡壁炎症；但肺组织结构仍完整。 BOOP 分类 (1)特发性BOOP：绝大部分BOOP可归入，在临床上无明显病因。 (2)感染后BOOP：可发生于病毒性肺炎或支原体肺炎之后。 (3)药物有关BOOP：抗炎药物和免疫抑制剂，例如金制剂、氨甲喋呤，先锋霉素、乙氨碘肤酮和博莱霉素等。 (4)局灶性结节状BOOP：胸片上表现为孤立的结节影，类似“肺炎型”，偶有空气造影征或空洞，常发生于双上肺野。最终可发展为双肺典型的斑片浸润影。 (5)结缔组织疾病BOOP：可见于红斑狼疮，多发性肌炎、皮肌炎和类风湿性关节炎。 (6)骨髓移植后BOOP：可发生特征性BOOP，可能与感染或排斥有关，包括：巨细胞病毒、支原体或其他病毒感染。 (7)肺移植后BOOP：肺移植后约10%患者可并发BOOP。 (8)其他BOOP：放射治疗后：少数恶性肿瘤，如淋巴瘤、白血病等也可并发BOOP。 COP 特发性BOOP＝隐源性机化性肺炎（COP） 累及男女比例相同,通常在40~50岁 在2/5病人中,流感样疾病,表现为咳嗽,发热,不适乏力和消瘦, 胸部体检经常闻及吸气性捻发音 COP属于DPLD中特发性间质性肺炎中的非普通型间质性肺炎 BOOP 诊断 (1)临床诊断：症状、体征、实验室检查、支气管肺泡灌洗液和影像学检查作出初步临床诊断 以下特点可提示BOOP：①