颈椎损伤病人的气管插管ppt课件.pptVIP

;颈椎损伤与气管插管;颈椎解剖; ??Prevertebral soft tissue? ??Vertebral column? ??Spinal canal? ???Spinous process ;脊髓可利用空间(space available for the spinal cord, SAC);全麻肌松 经口气管插管 连续透视法观察 置入喉镜片：颅底及颈椎体移位轻微 提升喉镜片（观察咽喉部）：枕部及C1矢状位上移，C2位置基本不变，颈4、5矢状位轻度下移，结果颈椎整体背屈，环-枕和环枢关节分别产生6.8°和4.7°的角。 插管：枕部和C1再略向上移，而C3–C5的位置基本不变。 移开喉镜片：位置趋于还原，暂不能完全复位。;清醒或麻醉下气管插管：下位颈椎移位较小， （经口） 环枢枕关节移位最大。;颈椎完整：最大屈、伸头颈时的SAC狭窄1.47mm； 颈椎受损时：最大屈、伸头颈时的SAC狭窄6.00mm； 头仰、托下颌：椎体移位5mm（以上）。 脊柱牵引（不固定）：环枕关节活动减少。 单纯牵引或单纯固定：不能限制C5的活动。;插管对颈椎产生的影响;头颈正中立位，插入喉罩： C5及以上椎体前屈， 2 度，C2-5椎体向后移动1mm。 拔除喉罩：C3及以上椎体还位约1度。椎体基本不动。 喉罩充气：C2-3受到压力→生椎体移位。;光索/视频喉镜颈椎损伤;经鼻盲插在颈椎损伤病人的应用科学; 气管切开颈椎有少许移位，纤维支气管镜产生的移位不大，经环甲膜逆行引导气管插管移位不大。;气管插管时，持续手工中立位固定（manual-in-line immobilization, ），虽不能完全消除颈椎移位，但可以限制在生理范围内。 如不用MILI，气管插管时环枕关节平均移位约4mm(2–7 mm),如果采用MILI，则降至1.75mm（1–3 mm）。;不用助手（MILI），喉镜暴露杓状软骨：头后仰10±5o，暴露会厌时头后仰15±6 o。 用助手MILI，头后仰分别下降4±5 o，和5±6o。 助手MILI：使喉镜视野变差。;硬（软）颈部围脖达不到手工中立位固定效果。 颈部围脖→开口度下降→视野不佳。 硬颈部围脖+前绷带合围+双侧沙袋+助手中立位固定→ 插管视野不佳。VS 手工中立位固定→ 视野改善I-II个grade。 喉或环状软骨加压有助于改善视野，多不影响损伤颈椎的移位。;插管时上位颈椎移位较大，下位颈椎移位较小。 下位颈椎（C6-7）损伤安全系??较大，上位颈椎发生移位损伤的可能性加大。;椎体骨折 椎板、椎弓正常头略后仰减轻对脊髓的压迫，前屈加重脊髓压迫。;椎体骨折 前屈/背屈与脊髓压迫。;椎板、椎弓骨折而椎体完整的病人，适当前屈减轻可能的脊髓压迫，但不宜后仰，后仰加重脊髓压迫。;颈椎脱位的病人或伴明显韧带损伤的病人，人工牵引加重脱位。;环枢关节脱位的病人，立位前倾时齿状突压迫脊髓加重，后仰位对脊髓的影响较小。麻醉下仰卧位向上提下颌加重环椎与齿状突的分离，加重脊髓压迫。;环枢关节脱位;颈椎间盘突出症的病人，颈部前倾时加重对椎间盘的压力，使症状加重，气管插管时实宜适当后仰。;粉碎性骨折或有骨碎片的病人，无论如何变动头颈的位置，均可能产生脊髓损伤。只能采用中立位固定。;清醒气管插管(1993, Can J Anaesth) 有人比较了清醒气管插管(仅局麻)与不插管颈椎损伤病人的神经学状态,结果发现两组间发生神经学分级恶化的比例没有区别,作者认为清醒气管插管是安全的。;清醒VS全麻气管插管;为了减少气管插管时可能产生的头颈移位，麻醉开始前除注意MILI外，可用宽胶布将前额、鼻、面颊固定于左右手术床边。 静脉麻醉药芬太尼应在病人完全肌松后推注，以免产生呛咳。;气管切开，可能产生1-2mm的损伤部位移位，如有必要可以施行。 有关喉罩的作用尚不肯定，因其能对颈椎产生压力之故。 ;目前绝大多数医师认为纤维支气管镜插管产生的移位最小,但无论如何，手工中立位固定（MILI）是必须的，现有的加重二次损伤的报告均为未使用MILI的病人。;一般认为在气管插管时应使用MILI，围脖的前部应去掉，便于操作。 大部分临床医师认为纤支镜气管插管对颈椎的影响更小，目前文献尚没有从结果加以认实。;使用光索气管内插管内时平时常将下颌向前拉出，便于插管，但可能产生颈椎移位。颈椎损伤病人不拉动下颌骨，可将光索弯折至90度以下，更易于进入气管。; 术后易于发生呼吸道梗阻 血肿压迫脊髓或直接压迫呼吸道引起呼吸梗阻（抑制） 喉返神经损伤、或喉水肿引起呼吸梗阻。;颈部手术病人的麻醉可能引起颈动脉粥样斑块的脱落，病人发生中风。;如果气管插管后出现了明显的与气管插管反应不一致的循