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万古霉素治疗MRSA肺炎失败 穿透性 血清浓度不够 细菌清除率 MICs升高 附加基因调节子II族（AgrII）的多态性 产生毒素 从未被证实是一个治疗肺炎的适当药物 命腔饯捷痊阵沮匪硅推址抒许独格询甘是绝蜕意煽灰粘诌门耀筛剪眯誉羚多药耐药G+球菌与院内肺炎多药耐药G+球菌与院内肺炎 内容 1.??耐药G+球菌感染经验性治疗 2.?万古霉素治疗MRSA肺炎面临的困难 3.? 斯沃治疗MRSA肺炎 席舵会府轻秩冷栗渐毯帕噶郸发瞧站臆字园对烁眼痉细蚂膏花紊枕鹊玫瞥多药耐药G+球菌与院内肺炎多药耐药G+球菌与院内肺炎 Bacterial eradication rates for linezolid and vancomycin VAP临床治愈率：利奈唑胺对照万古霉素 Adapted from Kollef MH, Rello J, et al. Intensive Care Med. 2004;30:388-394. 酿倔阳话衙吮杏晾顿收行胰乡刀普芥详耙波坑宰癸从地贱酥瑰贰佐川艇呛多药耐药G+球菌与院内肺炎多药耐药G+球菌与院内肺炎 MRSA所致HAP：利奈唑胺对照万古霉素 Adapted from Wunderink R, Rello J,, et al. Chest. 2003;124:1789-1797. 柄郡孽酣脯史虎挤仍咱娱莽洽奴谆巷做邪订踩素浆锄忘沈鲁尔抗戮列警戴多药耐药G+球菌与院内肺炎多药耐药G+球菌与院内肺炎 危重病人G+菌感染：利奈唑胺对照替考拉宁 Adapted from Cepeda JA, et al. J Antimicrob Chemother. 2004;53:345-355. P = NS P = NS P = 0.002 (71/90) (67/92) (49/70) (45/68) (23/45) (8/43) 魂述贞晨苯殴壤梁寅菊克极腥惩碌膨后毙婴翰漂皆悄绳鲁渗沈匡掠囱僳翼多药耐药G+球菌与院内肺炎多药耐药G+球菌与院内肺炎 新诊疗路径- Tarragona 策略充分治疗的关键点 正确的第一次 – 据当地情况 预见: 即刻开始治疗 猛击: 足够剂量 卓越: 良好的穿透性 Bodi et al. Clin Microbiol Infect 2001; 7: 32-33. Sandiumenge et al. Intensive Care Med 2003;29:873 圣罩踪瘪老岭块牧镁焦镑竭驾蚂僳如踊巷汞湍审藩妒梧搀琴洼昼坦豪范蛾多药耐药G+球菌与院内肺炎多药耐药G+球菌与院内肺炎 新的VAP诊疗路径--当考虑金葡菌时 2项 MRSA的主要危险因素 (住院时间 5天 + 抗生素应用史) ?或 确诊的MRSA定植 培养 MSSA 苯唑西林 (若没有过敏) MRSA OK 持续给药 肾功能不全或应用肾毒性药物或 严重败血症或年龄大于65岁 是 抗MRSA的经验性治疗 万古霉素 / 替考拉宁 否 利奈唑胺 是 临床反应 否 若为万古霉素 - 转为 利奈唑胺 若为利奈唑胺 - 加用 利福平 ? 加用 万古霉素持续输注? 培养阴性: 停止抗生素 停万古霉素 / 使用利奈唑胺 梧揍圾匡吮状磋湃溪案勤蛊拇崩真涅挥硝亏萄须顾盈弯班妥熔巩霖龚驭扎多药耐药G+球菌与院内肺炎多药耐药G+球菌与院内肺炎 小结 1.?耐药G+球菌感染日益严重。对于MRSA的高危患者，应该尽早给与经验性治疗； 2. ORSA所致的HAP，不充分的经验治疗导致死亡风险升高，致残率、住院时间和费用升高； 3.?当前治疗MRSA肺炎面临的困难：MIC漂移和组织浓度，万古霉素的肾脏毒性； 4.? 斯沃治疗MRSA肺炎具有优势，应作为一线治疗。 昭旋名置仕服钮余钝描仁菇墅永稗傈酪邑硒砸曼渔受给爆抨锁盼貉窖耻荆多药耐药G+球菌与院内肺炎多药耐药G+球菌与院内肺炎 朱鹰稳扼跌拯翰训发毫车旋酣包符吧痘恬鬼届丢岁醋云蒙街否涉嘱镶辣税多药耐药G+球菌与院内肺炎多药耐药G+球菌与院内肺炎 ？？？？ EPIDEMIOLOGY SLIDE 4 Reference: Gaynes R, Edwards JR, and NNIS System. Overview of nosocomial infections caused by Gram-negative bacilli. Clin Infect Dis 2005; 41: 848-854. The last two slides depict a flow diagram for guidance in management decisions in VAP created by Rello and Diaz. * Why the first 2