糖尿病肾病与营养治疗ppt课件.pptVIP

总之，开同在慢性肾衰的治疗中有不可替代的地位。其疗效显著优于必需氨基酸。（讲解幻灯，对比） 研究证实, 蛋白质饮食可以使肾小球滤过率显著增加. (如图所示)，高蛋白餐后，肾小球滤过率会比正常升高约20% 而对于糖尿病患者，这进一步加重肾小球的超滤过，加速肾病的进展。 对于已经出现显性蛋白尿的临床糖尿病肾病患者，高蛋白饮食还会增加尿蛋白的排出率，增加蛋白尿对肾脏的损伤。 而支链氨基酸和酮酸不会引起肾小球高滤 饮食中摄入的蛋白质的量在慢性肾衰的进展中起非常重要的角色。减少蛋白质摄入，能减轻肾脏超滤过，减少健存肾小球的损害。 许多研究观察了接受饮食治疗的患者GFR下降情况，显示糖尿病肾病接受极低蛋白饮食(VLPD)的病人，肾病进展的速度显著减缓，且这种疗效与患者年龄、性别、患糖尿病病程，血压和血糖控制水平等因素是不相关的。 Zeller等的研究报告显示，应用低蛋白饮食的患者GFR下降的速度较不限制蛋白病人减慢了4倍。(如图) Pedrini等对所有随机对照的糖尿病肾病限蛋白饮食疗效的研究作的荟萃分析，也显示了一致的结果：低蛋白(或极低蛋白)饮食能够减少糖尿病肾病肾功能损害的危险性。 开同最有价值的治疗作用是与低蛋白饮食配合，能够显著延缓慢性肾衰的进展。过去的10多年间，曾有大量的临床资料证实这一重要的疗效，其中最具权威性的试验当属美国90年代中期完成的MDRD试验： （即The Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study, 肾病饮食控制研究）。这是一个多中心的对照试验，目的观察低蛋白饮食（单纯），以及低蛋白饮食配合开同或必需氨基酸是否能延缓慢性肾衰的进程；840名慢性肾衰患者分入2个亚试验，最长观察36个月（3年），结果 （解释幻灯）证实，开同配合低蛋白饮食较单纯低蛋白饮食或低蛋白饮食合用必需氨基酸，能够显著减慢GFR下降的速度，即显著延缓肾功能衰竭的进展。该试验结果于1994年首次发表在全球最权威的医学杂志之一—新英格兰医学杂志上，且其最新研究成果仍于近年相继发表。结果均证实，开同配合下的低蛋白饮食，对延缓慢性肾衰进展有重要的临床价值。 低蛋白饮食减慢糖尿病肾病进展II 限制饮食蛋白显著减少GFR或肌酐清除率下降的危险性 1 2 5 10 0.5 0.2 0.1 普通饮食有益 低蛋白饮食有益 文献 病例数 (n) Ciavarella et al. (1987) 16 Zeller et al. (1991) 35 Barsotti et al. (1988) 8 Dullaart et al. (1993) 30 Walkers et al. (1989) 19 总计 108 风险率 (PEDRINI et al. 1996) 荟萃分析 开同+低蛋白饮食延缓肾衰进程 KLAHR et al. (1994):. N. Engl. J. Med. N=63, GFR 7.5-24ml/min MDRD研究结果 低蛋白饮食降低进入终末肾衰竭及死亡病例数 P=0.042 普通蛋白组 低蛋白组 低蛋白饮食组终末肾衰竭及死亡的相对危险为0.23 (P=0.01) Barsotti et al. 1987 开同+低蛋白饮食减少肾病时的蛋白尿 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0.5 普通蛋白 极低蛋白加酮酸 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? P0.005 5.2+/-1.4 2.8+/-1.1 尿蛋白 (g/day) 糖尿病肾病病人接受饮食治疗12个月 应用ACEI（Ramipril）后改变蛋白摄入量对蛋白尿影响（Current Opinion in Nephrgl and Hypent 2000.NO3） 非DN DN ? ? ? ? ? ? ? ? 10 9 8 7 6 5 3 2 1 0 0 200 400 600 800 酮酸饮食提高胰岛素敏感性 对于给定的外源性胰岛素输注率(8, 16, 32 U/kg bw/2h), 血浆胰岛素轻微下降 较低的胰岛素水平，可以对抗一个更高的糖负荷。 钳夹试验结果, 应用酮酸饮食3个月后,胰岛素敏感性改善 血浆胰岛素水平(?u/ml) 葡萄糖输注速度 (mg/kg/min) 用酮酸饮食前 用酮酸饮食后 (GIN et al. 1991) 低蛋白