医保管理知识培训课件.ppt

; 加强医保工作管理 促进医院持续健康发展 ; 医保与医院的生存和发展 医院医保工作存在的忧患和对策 医院医保工作的管理规范和办法; 医保与医院的生存和发展 ★ 医保覆盖人群逐年增加并有全民参保趋势 ★ 医院必须牢牢占领城区医疗市场 ★ 其他医院正在积极争夺医保病人市场 ★ 医保患者接受医疗新技术的意愿更强烈 ★ 医保确立医院大型公立医院的品牌定位 加强医保工作管理是医院生存与发展的必然选择; 医保管理工作中的内忧 ★ 医疗收费价格调整后医保出现亏损 ★ 医保分担使科室有效收入减少，医护人 员积极性难以提高 ★ 医保管理要求与医院规章制度没有彻底融合 ★ 医保管理条款有时会和医院利益相悖 ★ 满足医保某些患者的需求使医院受过 ★ 不规范医疗行为增加医保亏损 ★ 不按管理流程指导病人，增加医患纠纷 ; 医疗保险制度存在的外患 ★ 基本医疗保险覆盖面非常有限，医保基金共济 能力较低 ★ 参保人口快速老龄化，住院率上升、人均费 用增加将造成入不敷出。 ★ 荆州市参保单位中困难、破产企业多，其缴费基数低，给基金运营带来了沉重负担。 ★ 卫生改革滞后，荆州市医疗资源过剩，医保定点医院过多，造成医保基金浪费。 ★ 医保住院费用结算办法不合理，影响了医院的生存和发展。 ;; 对策：;;二、明确管理责任。各科主任、护士长要直接参加管理医保工作，掌握医保政策及其医保工作特点、医保工作技巧，增强医保工作管理的主动性，及时处理医保相关问题，减少医患矛盾，保障医保工作规范、有效、稳定运行。 ;三、完善管理环节。 1、加强入院审核。 （1）核准入院病种。门诊医生收医保病人住院，必须严格执行市医管办《医保住院病种范围》的规定，对不符合住院病种的和不够住院标准（指《住院病种目录》中所列疾病的严重程度）自己要求住院的病人按自费病人处理，并要做好耐心细致的解释工作。;对不符合住院病种，但确属病情严重，医生认为需住院治疗的，经相关专业负责人签字，报医保科请示市医管办批准后方能按医保入院。医保病人入院后，临床管床科室要再次核对患者是否属于《医保住院病种范围》，不属于则按上述程序处理。 ;（2）核查IC卡信息。医保病人住院要将医保IC卡交住院收费会计保存，住院会计必须在收卡24小时内，对IC卡进行验卡，了解患者定点医院信息，医保帐户余额信息，以及IC卡是否被冻结、作废、损坏等信息，发现问题请及时通知相关科室，由科室催缴住院费或通知病人协助解决问题。 ;（3）核对人证相符。医保患者入院到科后，相关科室护理部必须核对该患者的《职工医疗保险证》，验明人证相符，再办理其他手续。;（4） 规范医保外伤病人收治流程。参保职工因外伤在门诊就诊，门诊医生要在门诊病历上详细、真实记录患者的受伤地点、受伤原因、受伤过程。住院收费处对于外伤住院病人一律按自费办理入院手续。患者如果是没有第三方责任的意外受伤的参保职工(酗酒、自残除外)， 要求按医保待遇付费时，请科室发给患者意外伤害住院申报表，通知病人按要求填写并报批。外伤患者的住院经治医生要为患者认真填写《参保职工意外伤害申报表》，写明患者受伤的部位及程度，并积极配合医保局工作人员调查。 ;另外，各临床科室要妥善保管外伤住院患者的门诊病历，以备医保局核查。如无门诊病历，医保局则不能确认为医保病种，该患者医疗费用全部自费。 ;2、坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。坚持检查、治疗、用药有医嘱，检查有结果，治疗有记录，收费有明细（无明细收费的项目市医管办检查时将全额扣除并处十倍罚款）。医保患者用药尽量使用《医保药品目录》内药品，若患者病情确需要使用范围外药品时，应先向患者或家属讲明情况并取得同意，以避免不必要的纠纷 ;3、加强特殊医疗使用管理。医保患者实施特殊检查、特殊治疗，使用特殊药品须经二线医生同意，并向患者告知。医保患者使用特殊材料必须由经管床医生向医保科报告患者病情，医保科同意后，发给特殊材料申报表，由管床医生填写，科主任签字同意，报市医保局审批同意后使用。 ;4、加强进修医生管理。进修医生进科前，必须到医教科学习医保政策一天。进修医生进科后，科主任及带教老师应对其执行情况进行指导、检查，进修医生违反医保政策与规定，后果由所在科室和带教老师承担。 ;