产科出血及失血性休克抢救ppt课件.ppt

凶险性前置胎盘 血尿 手术死亡 疤痕子宫 完全性前置胎盘 手术 术前准备 前置胎盘 18-23周胎盘覆盖宫颈内口范围超过25mm,40%-100%.期待 36周 34周大出血预测 宫颈管3cm 胎盘厚 1cm 出血 粘连 植入 胎盘边缘出现无回声区 突发大出血风险增加10倍 终止妊娠时机 无症状 植入 36周 完全 37周 边缘 38周 部分根据情况 严重胎盘穿透病例 － 麻醉医生是如此处理的 几周前，产科医生发email 给大家，通知说有一位多次剖宫产患者，胎盘穿透子宫，累及盆腔壁，膀胱，此次再次剖宫产加子宫切除，估计有大出血。她已经做好检查，并通知血库。  麻醉方面，大家早就心里有数。一大早，麻醉科技术员开始准备。其中准备有我们最近购买的快速加温输血输液器（Belmont Rapid Infuser）。美国产科麻醉要求，和普通手术室是一样的。 即使除颤器电极，也贴上，有备无患 粗大的中心静脉管，动脉测压，心输出量监测，快速输血器，一应俱全 术中启动大量紧急输血方案 － 血库按既定方案送血液制品，麻醉医生往输血器里倒，输血器按恒定速度输入（最大 750mL/min）。整个手术，光输血器输入就24升，加上10升晶体。红细胞40单位，血浆24单位，4单位血小板，2单位冷凝集，8mg（分次）第七因子。  如此治疗，换来的是：患者血液动力学正常，手术野无渗血，没有少尿，INR 未超过1.1，纤维蛋白原没有低于200。液体，血液加温，加上热风机，患者术毕温度正常，避免“死亡三角”。低温 凝血病 酸中毒 晚上，收到一系列产科医生来的邮件，感谢我们的工作。我的回复：十分荣幸和大家一起工作。产科麻醉，共同努力，加强交流，互相满意，换来的是母婴安全。 6小时的手术，24L出血，子宫底部剖宫产?子宫切除?穿透胎盘已经从子宫部分剥离，也许还有被胎盘穿透的膀胱壁的修补甚至上泌尿道的问题，实在是个难以想象的“大出血手术”。能有如此出血而病人没有DIC实在彰显了麻醉医师的水准！！超级赞！！想请教陶老师：此例病例没有采用介入科子宫动脉的超选择栓塞治疗是否由于顾及到被胎盘穿透的膀胱问题？好想知道术中对膀胱做了什么处理？谢谢老师的病例分享！ 介入放射处理，止血不一定有手术完全，或许只适合部分病例。本病例在胎儿取出后，胎盘留在子宫里，发现经阴道出血凶猛，此时最有效的方法就是迅速切除子宫。切除的子宫下段，有膀胱成分，但当时不可能完全分离膀胱，最后泌尿外科来修复膀胱， 交叉配血和电子交叉（Electronic Cross Matching, ECM）。查血型，备血，送血，本来血就来得慢，好不容易到了，还要做交叉。交叉需要45分钟。对于产妇来说，她们没有这45分钟。其实，光凭 ABO 血型兼容表，未经交叉，有 99.8％的输血是安全的，如果事先有抗体筛选，此安全性可以提高到 99.95%，交叉配合后安全性提高到 99.95%。紧急情况下，生命垂危之时，你愿意为了那么一丁点安全度，眼看病人去死吗？ ? 基于以上理论，目前美国，英国，还有我们的兄弟香港，已经开展电子交叉 ECM。ECM 的条件是，患者有两次单独的 ABO 鉴定，有抗体筛选（本院产科所有病人都做抗体筛选）。没有非典型抗体者，电脑配血得当，可以直接发血。这样不仅可以节约时间，还可以不用把血制品事先预留，使得血液制品得到更合理的应用。 ? 五、子宫动脉(上行支)结扎 各种手术止血方法的比较 子宫动脉上行支结扎术对子宫下段或宫颈部位出血止血效果较差，此时可在结扎上行支基础上辅以宫腔内纱布填塞，两者合用，可明显增强止血效果 五、子宫动脉(上行支)结扎 熟练掌握该方法的注意事项部位 当出血来自子宫下段手术切口以上宫腔出血时，可在手术切口平面稍上部位结扎；若同时有子宫切口出血、子宫下段出血或形成膀胱子宫间血肿时，结扎部位宜低于手术切口以下1~3cm，但一定应在下推的反折腹膜最低点以上结扎，并上拉子宫 五、子宫动脉(上行支)结扎 熟练掌握该方法的注意事项深度 当在子宫下段手术切口平面稍上结扎时，因上行支及其分支主要位于子宫侧壁及肌层外中1/3处，不必穿透蜕膜层；相反若在切口平面以下1~3cm结扎时，宜穿透蜕膜全层结扎 五、子宫动脉(上行支)结扎 熟练掌握该方法的注意事项宽度 由于子宫动脉上行支伴行静脉孕期增生肥大，管腔扩大较动脉更为突出，周围形成静脉丛似静脉怒张，管壁甚薄，易损伤破裂而出血，因而结扎时宜在子宫下段侧缘最凸处旁开2~3cm进出针 五、子宫动脉(上行支)结扎 熟练掌握该方法的注意事项单双侧 若切口一侧延深延长，出血来自子宫动脉主要分支时，仅需结扎一侧子宫动脉分支。而其他