严重全身性感染和感染性休克治疗指南幻灯ppt课件.ppt

Grade B 虽然不清楚最佳的血色素水平多少合适，但对危重病患者的研究显示 Hb 7–9 g/dL 对大多数患者足够 以 7.0 g/dL 为界才输血没有发现死亡率增加 输RBC虽然可以增加 DO2，但不一定增加氧利用 本条与最初6小时内复苏治疗时Hct 30%相矛盾 J. 血制品应用 2 促红素 不推荐作为特异性治疗用于与severe sepsis相关的贫血 可以用于sepsis并其他原因的贫血，如慢性肾衰 Grade B 没有足够的研究 但如果存在合并的疾病应考虑使用 J. 血制品应用 3 不推荐常规输新鲜冰冻血浆于如下： 没有出血时为纠正实验室凝血指标异常 没有准备侵入性操作 Grade E 尽管临床研究没有针对危重病人应用血浆对结果的评价，专业组织推荐在 存在凝血因子不足 活动性出血 手术和侵入性操作之前 应该输血浆 J. 血制品应用 4 不推荐应用抗凝血酶 Grade B 一项三期临床研究应用大剂量ATⅢ对28天死亡率无改善，与肝素合用增加出血风险 J. 血制品应用 5 应输血小板 当PLT 5000/mm3 无论是否有明显出血 考虑输血小板 当PLT 5000–30,000/mm3 并且有显著的出血风险 手术和侵入性操作一般需要 PLT ≥50,000/mm3 Grade E 这个指南是从对化疗患者的经验和专家一致意见得出的 建议应充分考虑 血小板减少的病因 血小板的功能状态 出血的风险大小 合并症的存在 K. Sepsis导致的 ALI/ARDS机械通气 1 避免大 VT 并高平台压 把小潮气量作为目标 (6 mL/Kg) 维持平台压 30 cmH2O Grade B 较多的多中心RCT研究,评价了限制吸气压力的效果，在治疗组与对照组间有差异 ARDSNET VT 6 mL/kg 平台压 30 cm H2O 降低死亡率9% K. Sepsis导致的 ALI/ARDS机械通气 2 为限制压力和潮气量，允许性高碳酸血症是可以接受的 Grade C 急性 PaCO2增加引起 血管扩张 增加HR, BP, CO 中度高碳酸血症是安全的 Grade E 补液试验 肯定与增加维持液不同 因为血管扩张和毛细血管渗出需要在第一个24h内不断进行 出入量差在该阶段无指导补液的意义 F. 血管收缩药物1 补液失败（BP或脏器灌注不能维持）应开始应用 需短暂生命支持和维持脏器灌注可以应用 Grade E 在一定水平MAP以下，脏器灌注与灌注压力呈线性依赖 血管床自身调节功能丧失 需要血管收缩剂达到至少最小的允许灌注压力以维持血流 在应用血管收缩剂前尽可能给予充分扩容 F. 血管收缩药物2 NE or Dopa 都是一线选择药物 Grade D 没有充分的证据支持哪个更好 去甲肾 和多巴胺 优于肾上腺素、苯肾上腺素 多巴胺 :增加SV和HR 对心脏收缩功能障碍有利 心动过速和心律失常是主要问题 去甲肾 : 纠正低血压比多巴胺效果强 F. 血管收缩药物3 小剂量多巴胺不推荐用于肾脏保护 Grade B 一项大型随机研究比较了小剂量多巴胺和安慰剂，主要结果没有差异 最高的肌酐数值 需要肾替代治疗数量 尿量 恢复到正常肾功能时间 次级结果也没有差异 ICU存活率、住院存活率、住院时间、心律失常 F. 血管收缩药物4 放置动脉有创血压监测 所有需要应用血管收缩药物的患者 越快越好 Grade E 在休克状态血压的测量 用袖带通常不准确 有创血压更加精确、可重复、连续 并发症 出血和动脉损伤 F. 血管收缩药物5 血管加压素（Vasopressin） 顽固性休克 尽管容量复苏已经充分 并应用了大剂量常规升压药 不是替代 NE or Dopa 的一线用药 成人剂量 0.01–0.04 units/min Grade E 血管加压素 没有充足的临床资料 直接血管收缩效应 减少 CO 和内脏血流 CI 2 or 2.5L/min/m2不用 心脏功能不全时慎用 “相对性血管加压素不足” 血管加压素剂量 0.04 units/min 心肌缺血 显著降低CO 心跳骤停 G. 正性肌力治疗 1 多巴酚丁胺 尽管容量复苏充分，CO仍低 如果血压低，联合应用血管收缩药物 Grade E 多巴酚丁胺是 低 CO的一线选择药物 左室充盈压力足够 足够的MAP G. 正性肌力治疗 2 不推荐要增加CI到人为设定的某高水平 Grade A 2个大型随机对照研究 severe sepsis患者 没有发现用多巴酚丁胺增加DO2到超常水