直肠癌NCCN指南解读蔡三军课件.ppt

直肠癌的环切缘和全系膜切除 环切缘是更重要的预后指标 完整的TME可最大限度保证最佳CRM TME切除肿瘤下方5CM系膜减少淋巴转移 TME最大限度游离直肠间接增加保肛机会 淋巴结清扫 直肠癌淋巴结清扫：上方淋巴结清扫 侧方淋巴结清扫 下方淋巴结清扫 NCCN建议： 尽可能把清扫范围外的可疑转移淋巴结切除或活检 无临床可疑转移淋巴结，不建议扩大的淋巴结清扫 （侧方淋巴结不建议常规清扫） 直肠癌腹腔镜手术 NCCN－2009- V2 除非进行临床试验， 不推荐使用腹腔镜直肠癌手术 NCCN关注进展 国内较多开展了直肠癌的临床治疗 但未见前瞻性随机分组研究 复旦肿瘤医院直肠前切除资料 1985－2005年844例进入随访资料。 五 年 生 存 率 ( OS ) 77.60% 五年无病生存率( DFS ) 69.28% 局部复发率 7.94％ 病理分期与五年生存率 ———————————————————— 分期 5年生存率 ———————————————————— I期： 94.25% II期： 84.46% III期： 62.90% IV期： 无患者活过五年(病例太少，26例) ———————————————————————— 肿瘤外科治疗的发展 肿瘤的外科切除仍然是大肠癌治疗的最根本手段 新概念、新技术、新方法可以改善治疗结果和减少对患者的损伤 但进一步提高治疗效果主要靠多学科综合治疗 大肠癌的治疗方向是：以外科治疗为基础的个体化的规范性综合治疗 大肠癌的局部切除价值未定 大肠癌局部切除 经肛切除（8CM ,反折下） 经骶切除（8CM ,反折下） TEM切除（15CM) －结合腹腔镜(反折上） EMR切除（全大肠） －结合腹腔镜 ESD切除（全大肠） －结合腹腔镜 术前病理学检查 大肠癌局部切除病理检查 必须全标本切除检查后确定 必须报告：细胞类型、分化程度、切缘 血管淋巴管侵犯、 肿瘤侵犯粘膜下深度SM1-SM3 结肠腺瘤的预后相关组织学特征 腺瘤合并浸润性癌（pT1）预后良好包括： 1或2级分化， 无血管淋巴管浸润， 切缘阴性。 腺瘤合并浸润性癌（pT1）预后不良包括： 3或4级分化， 血管淋巴管浸润， 切缘阳性。 NCCN 2009 V2 NCCN 直肠癌经肛切除标准： 占据肠腔30% 直径3 cm 边界清楚（3 mm） 活动性的，不固定 距肛缘8 cm以内 T1或T2（对T2应谨慎，较高局部复发率） 内镜下切除的息肉病理显示为癌性或性质不明 无淋巴管血管（LVI）或周围神经侵犯 中高分化 治疗前影像学检查无淋巴结转移证据 ·如能充分确定肿瘤位于直肠，可行经肛门微创手术。 大肠癌的局部切除的问题 NCCN指南：直肠癌局部切除使用于 T1、T2（容易局部复发） 切缘