角膜捐献登记表-济南红十字会.DOCVIP

秘 密 编号： 山 东 省 角 膜 捐 献 申请登记表 （试 行） 山东省红十字会 印制 填 表 说 明 一、角膜捐献遵循自愿、无偿的原则，以国家法律法规为基础，不得以任何方式进行违法活动。 二、县（区）级以上红十字会是角膜捐献工作的登记机构，负责本辖区内报名登记、编号存档、接收联络、角膜分配等相关工作。各登记机构、接收单位等应对申请人信息保密，未经本人同意不得传播给第三方。 三、角膜接收单位必须是经过省级卫生行政部门审核批准建立组织库的正规机构。申请人所选接收单位尚未获准建立组织库的，红十字会有权变更接收单位。 四、本登记表一式两份，另附二寸免冠证件照片三张。请用蓝黑色钢笔或黑色中性笔认真填写，字迹工整，信息准确，复印无效。 五、为方便联系，请详细填写常住地址、联系方式、电话及执行人联系方式等信息，并及时将申请登记表交回登记机构编号存档。因各种原因需变更接收单位或撤销登记的，应携带捐献申请人相关证件到原登记机构办理变更或撤销手续。 六、本表为试行版本，仅限山东省内使用，未尽事宜解释权归山东省红十字会所有。 登记机构（公章）： 市 （县/区）红十字会 联系电话： 经 办 人： 申请时间： 年 月 日 声 明 本人自愿在身故后无偿捐献角膜，用于需要 救助移植的患者或医学研究，为祖国医学事业贡献自己最后一份力量。 请亲属遵照我的意愿，协助办理有关手续。 申请人签字： 年 月 日 【申请人个人资料】 姓 名： 联系电话： 工作单位及职业： 联系方式及邮编： 【健康状况】 身高 cm 体重 kg 血型 (A/B/O/AB/RH-) 既往病史 【捐献意愿】 1、捐献用于：临床医疗或医学科研 2、请选择接收单位 □山东省红十字眼库（山东省眼科医院） 电话：053124小时） □青岛市红十字眼库（青岛市眼科医院） 电话：0532- □其他： 电话： 3、角膜捐献可委托以下人员为执行人： ①近亲属（父母、配偶、成年子女、法定监护人） ②关系密切的亲友 ③工作单位、居委会、村委会、养老机构 ④其他有关单位 4、备注： 执行人 姓名 性别 与申请人 关系 身份证号码 电话及联系方式 请执行人保持与登记机构、接收单位联系。申请人逝世后，请在2小时内通知登记机构，并协助接收单位完成角膜采集相关事宜。 【执行人意见】 执行人签字： 年 月 日 【变更记录】 经办人（加盖公章） ： 年 月 日 【撤销记录】 经办人（加盖公章） ： 年 月 日 【角膜接收记录】 时间： 年 月 日 地点： 接收单位（公章）：