ST段抬高型心肌梗死急诊PCI冠脉无复流综合防治临床研究.docVIP

ST段抬高型心肌梗死急诊PCI冠脉无复流综合防治临床研究 　　【摘要】目的探讨82例高血栓负荷急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction, STEMI)患者急诊冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)时采用综合措施防治冠脉无复流(non-reflow)的可行性。方法选取发病在12 h内的174例STEMI患者给予急诊PCI, 对其中82例高血栓负荷患者梗死相关动脉(infarction-related artery, IRA)采用综合治疗措施(药物+血栓抽吸+介入治疗技术)。结果82例患者PCI时无复流发生4例, 无院内再发心肌梗死、猝死、大出血等。 结论高血栓负荷STEMI患者急诊PCI时综合治疗措施可以防治无复流的发生, 改善患者的近期预后, 提高PCI的成功率和安全性。 　　【关键词】急性ST段抬高型心肌梗死 ；冠状动脉；介入治疗；无复流STEMI的主要原因是不稳定粥样斑块破溃、急性血栓形成使管腔闭塞, 导致相应心肌坏死, 对其行急诊介入治疗(PCI)时, 约20%可以发生慢血流和无复流, 介入治疗虽然开通了心外膜冠脉, 但治疗过程中产生的脱落的粥样斑块碎块、坏死的脂质、炎性物质却冲向远端, 同时再次激活血小板, 启动新一轮的血栓形成, 且PCI术由于球囊、支架以及其他器械的使用导致冠脉斑块破裂, 使血小板激活、粘附、聚集, 导致血栓形成［1］, 所以冠脉虽然开通, 但心肌灌注却未成功。本研究旨通过对高血栓负荷STEMI患者IRA综合措施治疗防治PCI时的慢血流和无复流, 提高PCI术的成功率和安全性。 　　1资料与方法 　　1. 1一般资料2012年7月~2014年2月急诊入院后诊断为STEMI并接受直接PCI治疗的174例患者(其中21例患者为静脉溶栓治疗后), 回顾其中采用综合治疗措施的82例高血栓负荷患者的临床资料, 分析其安全性和有效性。STEMI诊断：典型的缺血性胸痛≥30 min, 相邻两个以上导联ST段抬高≥0.1 mV或新出现的左束支传导阻滞以及心肌损伤标志物(肌钙蛋白或肌酸激酶同工酶B)超过正常上限。临床资料：年龄平均(61±6.5)岁；男性56例, 女性26例；高血压38例, 糖尿病14例, 高血脂症53例, 吸烟38例, 早发CAD家族史12例；心绞痛史16例, 心肌梗死病史8例, PCI史6例, 无CABG史；症状到PCI开始时间(4.5±3.2)h；术前心功能Killip分级2~3级。IRA：LM无, LAD 59例, LCX 7例, RCA 16例, IRA术前血流TIMI 0~1级。 　　1. 2高血栓负荷的判定根据冠脉造影结果：①血管闭塞段截断状; ②闭塞部位血栓长度5 mm; ③存在漂浮血栓伴病变远端持续造影剂滞留; ④不完全闭塞伴蓄积血栓长度超过血管参考直径3倍。 　　1. 3方法综合治疗措施：①所有患者直接PCI前均常规服用阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg、阿托伐他汀40 mg；肝素70~100 IU/kg, 术前静脉应用血小板糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂［国产替罗非班, 用法0.15 μg/(kg?min)］, 术后持续静脉泵入36 h, 快速补生理盐水液体。②术中引导导丝通过病变后先冠脉内常规应用血小板糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂(国产替罗非班, 用法10 μg/kg)辅以冠脉内硝酸甘油、硝普钠、腺苷, 维拉帕米等药物。③所有患者均行血栓抽吸术, 要多次反复抽吸, 辅以冠脉内硝酸甘油、硝普钠等药物。④介入技术：均应用DES支架, 尽可能直接置入支架, 减少球囊扩张次数, 尽量避免球囊后扩张。 　　2结果 　　所有患者IRA术后均达TIMI 3级血流, 无复流发生4例, 均发生在球囊扩张成功置入支架时, 发生率为4.88%。无院内再发心肌梗死、猝死、大出血等, 均痊愈出院。 　　3讨论 　　1974年, Kloner等首先发现了心肌的无复流现象。冠状动脉无复流(non-reflow)是指冠脉直接PCI再灌注治疗并开通闭塞或严重狭窄的冠状动脉后, 仍存在冠状动脉前向血流障碍, 心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)血流仅为0~1级而相关的近端心外膜冠状动脉无痉挛、夹层、撕裂、血栓和严重残余狭窄。PCI后无复流现象的发生是导致心肌梗死患者预后差、死亡率高的一个重要原因［2］, 相关文献报道其发生率可达15%~20%［3］。研究表明：年龄与血栓负荷是急诊PCI术中无复流的独立危险因素, 而糖尿病、高血压、高血脂、吸烟等冠心病的传统危险因素与无复流未见相关性［4］, 因此, 将多种药物和介入措施联合应用针对冠脉血栓的治疗可能会更有效地防治无复流的发生,