PPH在现代外科医学中临床应用及并发症处理.docVIP

PPH在现代外科医学中临床应用及并发症处理 　　摘要：吻合器痔上粘膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH），目前在临床中已得到广泛应用，疗效也得到普遍的认可。其方法是环形切除齿状线上2 cm以上的直肠粘膜2～3 cm，使下移的肛垫上移固定[1]，此术式符合肛门的解剖生理特点、操作简单，具有术中患者出血少、术后疼痛轻、恢复快等优点；而传统的痔环形切除术严重破坏了肛管的正常结构，现在已逐渐摈弃。但是，PPH也出现了部分病例治疗效果欠佳，甚至出现严重的并发症，所以，我们临床医生在开展新技术的同时，也要结合实践，改进方法，减少甚至避免并发症的发生，使患者受益的同时也在医疗实践中锻炼肛肠外科医生。 　　关键词：吻合器痔上粘膜环切术；临床应用；并发症及处理 　　随着吻合器痔上粘膜环切术（PPH）在现代外科医学中的广泛应用，以及该术式相较于传统术式的多种优点，患者们已经越来越能接受PPH，但是随着手术数量的增加，也相继出现了一些术后并发症，我们也要针对手术并发症适当改进技术，预防以及及时处理并发症。下面，就PPH的临床应用及并发症的处理，结合本人的一些临床实践，作如下总结。 　　1 PPH治疗痔的机制 　　有观点认为痔形成的一个重要因素是肛垫下移学说[2]，PPH就是基于这个理论产生的，该术式是用吻合器经肛门在脱垂的痔上缘环状切除直肠下端的粘膜以及粘膜下组织，同时吻合远近端的肠壁断端，将脱垂的内痔悬吊上拉，恢复肛垫的正常解剖位置，由于PPH也切断了直肠粘膜下供应痔的部分动脉[3]，所以，术后痔的血供减少，而使移位、肥大和充血的肛垫萎缩变小，从而达到治疗目的和效果。 　　2 PPH的适应症、禁忌症 　　PPH的适应症：除了Ⅲ，Ⅳ度内痔外，还包括反复出血的Ⅱ度内痔、导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂[4]。 　　PPH的禁忌症：直肠肛管纤维化导致的整个肛管粘膜层不能顺利移动者。 　　3 PPH的优点 　　与传统的痔切除术比较，PPH的优点有：①手术术式简单，手术时间短，术中出血少；②由于PPH不切除肛垫，所以术后不影响患者的精细控便能力；③PPH的切除部位在齿线上方，属于内脏神经支配，所以患者术后疼痛明显减轻；④因为患者术后肛门部的皮肤及肛管没有创面，所以术后换药简单化；⑤显著减少传统外剥内扎术后的常见并发症：如肛门疼痛、水肿、肛门狭窄等；⑥缩短患者住院时间；⑦明显提高患者术后生活质量[5]。 　　4 PPH的术后并发症及处理措施 　　4.1吻合口出血 吻合口出血为PPH中最常见的并发症，多表现为搏动性出血，有文献报道吻合口出血的发生率在36%～60%[6-7]。①原发性出血：器械因素、技术因素、血管因素等；②继发性出血：感染因素、机械因素等。 　　出血处理措施[8]：术前排除患者凝血功能障碍，仔细检查吻合口，对可疑的出血点进行压迫或缝扎止血；必要时可给予止血药。 　　4.2直肠炎性息肉 　　4.3残留皮赘或痔核脱垂 原因可能有：吻合口设计过高、术后吻合口分离、患者外痔较重或多、患者原本肛管外翻太重等。处理：提高术者的操作技术水平；吻合后对外痔部分作恰当的修整。 　　4.4术后肛门疼痛 原因：个体差异、手术吻合平面过低、炎症刺激等。处理：止痛，可给予镇痛药；抗感染；吻合钉将脱不脱者在直肠镜下钳夹；心因性疼痛则按“肛门神经官能症”治疗[9]，可采用诱导、提示、针灸及麻醉药保留灌肠等治疗方法。 　　4.5术后肛门坠胀 原因同术后肛门疼痛：手术吻合平面过低、炎症刺激等。处理方法同术后肛门疼痛。 　　4.6吻合口狭窄 原因：吻合口位置较高、炎症、荷包缝合太深，将肠壁肌肉组织钉合太多。处理：术中预防；术后定期复查：术后半月左右复查较合适，可在指检时给予适当局部按摩，有利于防止吻合口的狭窄；扩肛；狭窄严重，组织已完全老化并且扩肛无效者则需要在麻醉下行纵切横缝术[10]。 　　4.7排便异常 临床表现为：排便规律的改变；粪便性质的改变；便急；肛门部分失禁等。原因可能为：人体肛门直肠的生理、心理及功能三个方面非常敏感，任何处置或手术都会对人体的排便功能造成影响，从而出现其不同于术前的习惯状态。处理：术前与患者交流，并取得理解；对症治疗，缩短排便异常的过程，若患者因疼痛或心理恐惧排便困难时，可用开塞露注入肛门帮助排便[11]。 　　4.8术后复发 由于吻合口设计过高，切割后不能将肛管完全上提；术后吻合口分离；PPH术式本身的局限性。处理：掌握痔的病因病机和发病特点；提高术者的操作技术水平；对PPH手术进行必要的改进；对脱垂严重或者合并直肠内脱垂的患者可采用双吻合器吻合[12]。 　　4.9术中腹痛 原因分析：直肠粘膜在切除过程中肠壁肌肉受到牵拉；切