专用水道确认申请书-静冈.DOCVIP

PAGE 様式第１号 専用水道確認申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 （あて先）静岡市保健所長 申請者 住　　所 （法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地） 氏　　名 （法人又は組合にあっては、その名称及び代表者の氏名） 電　　話 　（　　　） 水道施設 の事務所 所在地 名　　称 電　　話 　（　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　標記について、別紙確認の事由及び工事設計書のとおり、専用水道施設を設置したいので?水道法第32条の規定により関係書類を添え?確認の申請をします。 別紙 １　水道施設名 ２　確認を必要とする事由 ３　工事設計書 (1) 事　業　計　画 ①　居住に必要な水の供給を受ける者の数 ②　居住に必要な水の供給が行なわれる地域 ③ １日の最大給水量 １日の平均給水量 ④　水源の種別及び取水地点 ⑤　水源の水量の概算 イ　年間最大取水量 ロ　年間計画取水量 ⑥　水源の水質検査の結果 ⑦　水道施設の概要 　イ　水源施設 　ロ　導水施設 　ハ　浄水施設 　ニ　送水施設 　ホ　配水施設 　ヘ　給水施設 　ト　消火栓 (2) 水道施設の位置（標高及び水位を含む。）?規模及び構造 (3) 浄水方法 (4) 主要な水理計算 (5) 主要な構造計算 (6) 工事着手予定年月日 　　　　　　　　年　　　月　　　日 (7) 工事完了予定年月日 　　　　　　　　年　　　月　　　日 　【添付書類】 　　１　水道施設の位置?規模及び構造一覧表 　　２　水質検査成績表 　　３　揚水試験結果書 　　４　ポンプ仕様図 　【添付図面】 　　１　水道施設の位置を明らかにする地図 ２　水道及び浄水場の周辺の概況を明らかにする地図 　３　主要な水道施設の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図及び構造図 　４　導水管きょ、送水、配水、給水の各導管の配置状況を明らかにする平面図及び 縦断面図 　５　居住に必要な水の供給が行われる地域を明らかにする平面図