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PAGE PAGE 1 编号： 贵州省水利水电工程建设项目 招标代理机构专业代理能力登记备案表 企业名称：（盖章） 企业资质等级： 企业地址： 日 期： 贵 州 省 水 利 厅 制 填 表 说 明 1、本表仅用于贵州省水利水电工程建设项目招标代理机构专业代理能力登记申请； 2、申请人要如实逐按表格要求项填写有关情况，如有弄虚作假，则不予受理其登记备案，已经受理的登记备案无效； 3、表六、表七中的技术、经济人员名单，按专业技术、概（预）算、财务、工程管理系列依序填写，同系列人员按高、中、初级职称顺序填写； 4、本表所列栏目须附相关证书及证明材料的复印件，申请人须携带原件接受审核。其中的业绩证明文件应包括承担水利水电工程的招标代理委托合同、中标人中标通知书和委托单位评价材料； 5、表中栏目不足者可另附页； 6、兼营工程招标代理业务的单位，对应填写从事工程招标代理工作相关的人员及机构的基本情况； 7、填表一律用计算机及A4纸打印，一式四份，不得涂改，同时提交电子文档。本表可在贵州省水利水电建设工程交易中心网站（）下载。 8、附件资料的装订顺序与备案表填报内容一致，统一用A4版面，相关证件复印件应加盖单位公章。 申报企业法定代表人 申报企业法定代表人声明 本人（企业法定代表人）_______（身份证号码）____________郑重声明，本企业填报的《贵州省水利水电工程建设项目招标代理机构专业代理能力登记备案表》及附件资料的全部数据、内容是真实的，同样 我在此所做的声明也是真实有效的。我知道，虚假的声明和资料是贵州省水利水电建设市场所不允许的。本次招标代理机构专业代理能力登记备案表提供的资料如有虚假，本企业愿接受有关部门按照贵州省水利水电建设市场有关规定给予的处罚。 企业法定代表人： 200×年××月××日 一、工程招标代理机构基本情况 机 构 名 称 联系电话 经 济 性 质 成立时间 营业执照注册号 开户银行及帐号 注 册 资 金 万元 详 细 地 址 法定代表人 职称或执业注册资格 身 份 证 号 技术负责人 职称或执业注册资格 从事工程管理年限 水利工程 主要负责人 职称或执业注册资格 从事工程管理年限 财务负责人 职 称 从 事 年 限 具有工程类中级及以上职称的专职人员 人 其中：具有工程建设类注册执业资格人员 人 具有水利相关专业中级及以上职称的专职人员 人 其中：具有水利工程类注册造价工程师执业资格人员 人 营业范围 主营： 兼营： 资金及经 营情况 资产总额 万元 资本金 万元 其中：国家资本金 万元 所有者权益 万元 法人资本金 万元 负债总额 万元 个人资本金 万元 近三年水利水电工程代理情况 施工招标 个，代理项目合同总金额 万元 设备材料招标 个，代理项目合同总金额 万元 监理咨询服务招标 个，代理项目合同总金额 万元 其他项目 个，代理项目合同总金额 万元 合 计： 个，代理项目合同总金额 万元 二、招标代理机构组织框架图 三、招标代理机构法定代表人情况 姓 名 性 别 出生年月 照片 职 务 职称或者执业注册资格 文化和程度 何时何校何专业毕业 工程管理资历 年 身份证号 联系电话 手 机 工 作 简 历 由何年月至何年月 在何单位从事何工作、任何职位 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 参加水利行业相关规范性培训及持证情 况 本人签章： 200 年 月 日 四、招标代理机构技术负责人简况 姓 名 性 别 出生年月 照片 职 务 职称或者执业注册资格 文化和程度 何时何校何专业毕业 工程管理资历 年 身份证号 联系电话 手 机 工 作 简 历 由何年月至何年月 在何单位从事何工作、任何职位 年 月至 年