台湾社会福利学刊(电子期刊)第三期.pdf

台灣社會福利學刊（電子期刊）第三期，pp.29-76 .tw/asct/asw/journal/TJSW3_2.pdf 牙醫總額支付制度分區總額預算管理：中區 與南區之比較 陳順義、鄭文輝 中正大學社會福利研究所 由於我國目前實施的牙醫總額預算搭配論量計酬支付方式，其性質類似「共 有財產資源」，本文乃應用共有財產資源分析架構，來解釋我國牙醫門診總額支 付制度實施之後，不同地區（中區與南區）牙醫師之間互動所致的總額管理成效 差異，並兼論制度設計與財務誘因之改良。學理上，共有財產資源的管理能否成 功，其影響條件繫乎「情境因素」與「管理機制」，本文乃藉由這兩大面向來探 索中區與南區牙醫總額管理成效差異的原因。初步研析發現南區總額管理較為成 功，其原因為：（一）在情境因素方面，中區牙醫師面臨較大的經濟壓力，較不 利於同儕合作；（二）在管理機制方面，「集體參與的決策機制」、「清楚說明使用 規則」、「有效的監督系統」以及「漸進式的懲罰機制」等四項管理原則或制度設 計，是促使南區總額管理較為成功的重要因素。在政策意涵上，經由本文分析可 知，由於「使用者」（醫療專業）的性質以及「資源」（總額預算）的性質，使得 醫師們的接受度益形重要。醫療專業習於自主與自治（自我管理），醫師們比較 容易接受的是醫界內部的解決方式，而非從外部強加在醫界身上的力量。目前總 額支付制度的管理模式既然是由健保局（各區分局）與牙醫師全聯會（各區分會） 「共同管理」，本文建議醫、政雙方各自的權責應儘速釐清並合理劃分，以降低 政、醫之間以及醫界內部的衝突；還有，在醫療團體方面，各區牙醫總額保委會 所設計的「自我管理機制」若能配合情境因地制宜，並促進參與者之間的合作， 例如同儕制約規則的制訂機制能更為民主化，使會員醫師對總額預算的接受度與 配合度較高，則總額支付制度運作自然較容易成功；此外，全聯會亦應儘速合理 收稿日期：民國九十一年七月二十八日；接受刊登日期：民國九十二年一月十日 30 台灣社會福利學刊 改良財務誘因（例如修改支付標準表、改革支付基準、促進並強化電腦檔案分析 審核等），以導正醫療行為模式，增進醫療資源配置效率與總額管理效率。 關鍵詞：總額預算；總額支付制度；共有財產資源 牙醫總額支付制度分區總額預算管理：中區與南區之比較 31 一、緒論 我國全民健康保險開辦迄今已屆七年，自第四年（民國八十七年三月）以 來，即產生年度收入不敷醫療費用支出的現象，且醫療費用成長遠高於保險費 收入（鄭文輝，2002 ）。此一財務平衡問題亟需解決，但在收入面，卻受限於現 實民主政治生態以及消費者意識抬頭，因此健保保費收入增加有限，調高不易； 在支出面，則必須將醫療費用控制在合理成長範圍內。因此，「總額支付制度」 的實施，乃被視為解決全民健保財務收支問題以及管控醫療費用合理成長的有 效機制之一。牙醫試辦總額支付制度至今已四年多；中醫、西醫基層與醫院亦 已陸續開辦1 ，實施期間較短。 隨著總額支付制度的擴大實施，各種總額預算方式對於醫療資源配置、醫 療服務品質以及醫療行為的影響，愈來愈受到矚目2 ；尤其是，在總額支付制度 之下，醫療提供者之間具有「既合作又競爭」的關係，因此醫療提供者彼此之 間能否趨向合作的良性互動模式攸關總額支付制度之成敗。我國實施總額支付 制度之後，是否會造成醫療提供者之間的惡性競爭，爭食固定預算「大餅」，而 影響總額支付制度實施成效？其影響原因為何？頗受關切；惟國內文獻對此方 面之研究似乎付諸闕如，本文試圖彌補此一缺口。 我國現行總額支付制度可劃分成兩大階段：（一）總額的設定：依據健保法 第四十七條，在行政院核定的年度醫療費用總額範圍內，由費協會與各部門 （牙、中、西醫）醫事團體協定各部門總額；（二）總額的分配：各部門總額依 據調整風險後的論人計酬(risk-adjusted capitation)方式分配至各分區（健保六 1 依據全民健保法第五十四條規定，總額支付制度得分階段實施，其實施日期，由主管機關定之。 牙醫醫療服務因為同質性高且 92%牙科治療由開業醫師提供服務，因