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护理文书处理 第一附属医院护理部 廖建梅 ; 2002年颁布的《医疗事故处理条例》第十条、《医疗机构病历管理规定》第十五条均明确规定了患者有权复印或者复制的病历资料包含有：其体温单、医嘱单、护理记录。 《病历书写基本规范》明确规定了体温单、医嘱单是住院病历的组成部分，并规定了各自的书写要求及内容。;为医疗护理工作沟通提供方式 为病人的诊断和治疗提供依据 为教学和科研工作提供信息 为护理质量监控提供资料 为有关法律提供依据 ; 我院护理文书：（14种） 体温单、入院介绍、入院评估单、术前宣教、出院指导、医嘱记录单、长期医嘱执行单、分级护理执行记录单、护理计划单、护理记录单、护理观察记录单、手术护理记录单、医嘱本、病室报告 ;二、护理文书书写规范 ; 2005年9月1日起执行，2010年3月修改。包括两大部分，共16个主题。 第一部分《相关法律及规章》 一、医疗事故处理条例（国务院令第351号）相关规定 二、医疗机构病历管理规定（卫医发［2002］193号） 三、病历书写基本规范（试行）（卫医发［2002］190号 第二部分 护理文书书写规范 一、护理文书书写基本要求 二、体温单 三、入院介绍、入院评估、术前宣教、出院指导 四、医嘱记录单 ; ??? ; 1.护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整，保持记录内容的一致性。 2.用蓝黑、碳素墨水书写。 3.护理文书书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4.记录应文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线划在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.上级护理人员（按职称或按分工）有责任审查修改下级护理人员书写的文书。修改时，用红墨水笔，同时应当注明修改日期并签名，保持原记录清楚、可辨。 6.每次记录按要求签全名。实习护生、试用期护理人员书写的文书应当经过本科室带教老师或本组责任护士审阅、修改并签名。 7.记录中血压单位使用mmHg。 8.转科时科别、床号用向右的箭头表示。 ;涉及三项护??文书： 医嘱本、 医嘱记录单、长期医嘱执行单  正确执行医嘱是护士的基本职责。 相关问题 1. 医嘱的定义？ 2. 医嘱的种类有哪些？ ; 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。也是护士完成 各种治疗、护理的依据。由医护人员共同执行。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容， 并注明下达时间，应当具体到分钟。 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消” 字样并签名。 ——《病历书写基本规范》第二十九条;1. 医生下达医嘱。2．办公室护士微机提取、转抄医嘱；并打印出医嘱本、各种执行单（值班时间均由当班护士完成），交责任护士执行。（1）长期医嘱转录、打印出执行单（膳食护理单、服药单、注射单、输液单、治疗单）后，红笔在医嘱本标记栏内画对等勾。转录于长期医嘱单后，蓝笔在医嘱本标记栏内画对等勾。（2）临时医嘱应先校对（不录执行时间），执行后录入实际的执行时间。要求先处置，后签名。摆药后在医嘱本标记栏内打铅笔勾，执行后用铅笔记录执行时间、签全名，并将时间录入电脑中的临时医嘱单上。转录于临时医嘱单并校对后，用蓝钢笔在医嘱本标记栏内画对等勾。注意：1.医嘱本要及时打印。打印出的医嘱本是执行和查对医嘱的依据。2.无特殊说明，医嘱开出后必须在本班内完成。凡需要下一班执行的医嘱，要交代清楚。;Date; ; ;;;（4）特殊医嘱的处理 如：雾化吸入、清洁灌肠、保留灌肠、膀胱冲洗、湿敷等均要先点击药疗，再从途径中下达。不能直接下达处置医嘱。 （5）手术病人医嘱的处理 医生下达预手术医嘱后，护士即停止所有药疗医嘱。手术后医嘱的处理是先输入“术后医嘱”，停止所有术前长期医嘱，然后按序执行其他新医嘱。 11．医嘱本统一用A4纸双面打印，每页医嘱可只打印一个标题。 12．每班可将长期医嘱本与临时医嘱本分开打印，也可将长期医嘱本与临时医嘱本合并打印,但均需按时间顺序排列装订保存。医嘱本打印出后按要求打钩签名，并在每页的右上方（原标页码处）记上连续性的页码，每日装订。 13．医嘱查对的方法及签名 医嘱应按规定查对签名，每班护士应查对上一班处理的医嘱，查对后用红笔签名。查对方法：微机医嘱本上的医嘱与打印出的执行单查对后，在打印出的医嘱本上的最后一条医嘱上签名。医嘱本的查对签名每日不应少于4人。每周一护士长应对病区内所有医嘱总查对一次。每周长期医嘱大查对方法：微机上的单病人长期医嘱与打印出的执行单核对，查对后