护理方法文件书写规范.pptVIP

护理文件书写规范; 为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）和《卫生部关于印发病历书写基本规范的通知》（卫医政发〔2010〕11号）的要求，对护理文书的书写进行规范。 ; 主要内容： ■ 体温单 ■ 医嘱单 ■ 病重（病危）患者护理记录; 护理文书书写的基本原则; 护理记录应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签名。 实习护士、试用期护士书写的护理相关记录，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名；进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理记录。 护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时记录。 ; 护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。 ;（一）体温单;体温40-42℃之间纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，除手术不写具体时间外，其余精确到分，按24小时制，死亡时间应当以“死亡于X时X分”,转入时间由转入科室填写；体温不升时可将“不升”二字用蓝色或黑色笔写在３５ ℃以下；物理降温后的体温以红圈“○”表示，划在同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。 呼吸用红色笔阿拉伯数字表述次数，第１次记录在上方，使用呼吸机患者呼吸以 “?”表示。 ; 3、特殊栏目：血压、入量、出量、大便、身高等。如为下肢血压应标注。患者无大便以“０”表示，灌肠后大便以“Ｅ”表示，分子记录大便次数，例：１／Ｅ表示灌肠后大便一次，１1／Ｅ表示自解大便一次灌肠后排便一次，“☆”表示人工肛门，“※” 表示大便失禁。，如因病情不能测量的可在体重栏内填写“卧床”。 4、空格栏：可作为需观察增加内容和项目（如：痰量、引流量、胃液等）。 注：每增加一页体温单该页第一天必须再??量血压、体重， 并填写在相应栏内。; 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历(科室必须保存一年)。 ; 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。 注：临时医嘱24小时内有效 临时医嘱后加st的限15分钟内执行; 是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者在住院期间护理过程的客观记录。适用于所有病重、病危、抢救、手术、特殊治疗和需严格观察病情的病人。 内容包括科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。病危患者应当至少每2小时记录1次,病重患者每4小时记录1次或遵医嘱；患者发生病情变化时，应当及时客观记录。 注：一级护理每班记录1次，二、三级护理只需记录首次、出院记录，但如果在院期间病情有特殊变化要及时记录。 ;根据2013版等级医院复评标准对护理记录的新要求; 护理文书书写的基本原则; 护理文件书写中易存在的问题;整页体温单连线粗细不一，大便次数填写字迹大小不一，浓淡不一，有涂擦。 新入院病人、危重病人、发热病人未按要求的时间测量生命体征。 物理降温后的体温未显出。脉搏短绌未画出。 眉栏及页码空缺或书写错误，如入院时间2013-01-31，更新月份书写错误，呼吸书写混乱（首次上）等，漏写身高、体重、或次页写身高，出入量累计错误、灌肠后排便未评估记录、术后天数未填等。 体重填写不规范。;长期医嘱开停时间与实际不相符。 临时医嘱开出时间与实际时间不符，护士执行人与转抄人多为同一人签名，与实际不符，执行时间填写与实际时间不符。（如次日抽血签名，皮试后用药签名在同一时间） 有涂改，特别是数字涂改较多。 医嘱书写内容不具体，不规范，未请医生纠正护士便执行。（如：10%GS500ml+10%KCl20ml静脉滴注）;记录不及时，时间不具体。 出入量记录不及时，未按实际应用时间记录。尿量、呕吐、饮水量不准确，出量与入量不符。 错别字多，乱缩减字。 入院记录不规范，如未