护理文书的书写技巧说明.pptVIP

护理文书书写技巧 急诊五病区沈晚晴 记录缺乏个性化 护理记录内容少，削弱其可靠性 缺乏联连续性、完整性 语言表达不准确，损害护理记录的真实性 记录不及时降低护理记录的准确性 棘手问题 1 2 3 4 5 1 1、缺乏联连续性、完整性 X 护理记录可以向其他护理人员传递患者的健康状况，已经解决和需要进一步解决的护理问题，以及采取了哪些护理措施，它是提供连续性护理的依据。 2 例如患者发热，遵医嘱给予药物或物理降温， 护理记录中未描述降温后体温变化情况等。 1 2、护理记录内容少，削弱其可靠性 护理记录能准确反映患者的客观状况及护士为患者提供护理服务的真实过程。《医疗事故处理条例》第三十二条明确规定，护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。 2 转抄医生的病历或是单纯围绕医嘱落实的再记录，护理记录缺乏实施护理措施和落实医嘱过程的全面记载。住院患者护理记录（首页）病情信息存在不同程度的信息漏写问题。 1 3、记录缺乏个性化 X 护理人员要根据患者病情及所采取的具体护理措施书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要充分体现出个性化的护理。 2 不同疾病、不同患者记录的内容基本相同，未体现个性化护理。 1 4、语言表达不准确，损害 护理记录的真实性 X 2 护理记录中出现词序颠倒、漏字、标点符号不规范或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。 护理记录是护理人员对患者的生命体征、病 情变化及所采取的护理措施的记录，书写要 符合规范要求，用语准确。 1 5、记录不及时降低护理记录 的准确性 X 客观护理记录的实质就是按照患者实际发生的情况如实的记载，不允许有任何的加工和修饰。 2 护理记录不及时、不全面，漏记、错记；使用非医学术语及含糊词语。 病情记录要点：运用p-l-o思路描述 意识——出现意识障碍时，描述瞳孔大小及对光反射等。 皮肤——皮肤受损的类型、原因、部位、面积、程度及处理措施；压疮记录方法见“压疮评估表”；记录后，请家属签字认可。 静脉输液——描述输液情况，深静脉的穿刺部位、置管深度、穿刺部位情况。 管路——名称、部位、置管深度、插管时间，引流液性质、量、颜色，拔管时间。 伤口敷科——部位、渗血、渗液情况（面积、新鲜或陈旧）。 心电监测——心率、律，常见心律失常。 给氧——方式、氧流量。 PIO记录， （P＝problem）即对病人问题/护理诊断的叙述； （I＝intervention）采用哪些护理措施来解决此问题； （O＝outcome）问题解决的结果如何 术后当日记录 转出护理记录 转入护理记录 返病室时间、麻醉方式、手术名称、术后诊断、意识及生命体征、卧位、心电监测、给氧、静脉输液、导管、伤口敷科外观，末梢循环，医嘱中其他特殊要求等。 记录患者生命体征、主诉、目前治疗、护理措施。 记录转入时间、方式、原因及诊断，主诉症状、生命体征、身体健康评估、护理相关阳性体征及表现。 Text in here Text in here Text in here 1、特殊检查、治疗和 重要护理措施，当班记 录。 2、病情变化随时记录。  注意 让我们来找一找以下文书中的错误 谢谢聆听！