临床路径难点和与对策.pptVIP

LOGO LOGO 综合医院开展临床路径 的难点及实施对策 天津市第三中心医院 解决方法 工作难点 综合医院的特点 医生缺乏主动性 社会因素 病种多，疾病复杂 增加工作量 没有统一的诊疗标准； 患者已养成的就医习惯 改变诊疗习惯 二、推行临床标准化诊疗流程的初试 2007年1月 规范诊断和治疗全过程 给予病人最合理的医疗照顾 追求最佳的治疗结果 目标 标准化诊断路径 根据某一疾病的症状、体征、查体、 化验及影像学检查做出分类或分型的诊断 各分类、分型之后的诊断 （进一步细化的诊断） 各分类或分型的诊断标准 基础病或合并症的诊断依据 每一个进一步细化了的诊断的病例 有否及有何基础病和合并症 有 无 最后的诊断内容： 分型分类后的诊断 + 基础病/合并症 最后的诊断内容： 分型分类后的诊断 标准化治疗路径 理想模型 最后的诊断内容： 分型分类后的诊断 + 基础病/合并症 最后的诊断内容： 分型分类后的诊断 根据相应标准选择治疗方案 手术治疗方案 非手术治疗方案 方案一 方案三 方案二 方案三 方案二 方案一 …… …… 限制在一 定范围内的 治疗方案 治疗过程中 有合并症 康 复 复 发 随 访 标准化诊断路径 标准化治疗路径 临床分期Ⅱ 肾 癌 B 鉴别诊断 CT 平扫增 强 BUN Cr CBC ESR AKP LDH 骨扫描 胸部X线片 胸部CT 肾 图 IVU 头 部 CT MRI 肾声学造影 MRI PET PET-CT 临 床 分 期 评 价 临床分期Ⅰ 临床分期Ⅲ 临床分期Ⅳ 随诊观察或行 NSS 开放手术 或腹腔镜 外科治疗 T3a T3aN1-2 T3bN0M0 T3C RN RN+肿大淋巴结切除术 原发灶和孤立转移灶 可切除行为状态好者 RN+瘤栓取出术 姑息性肾切除术 疑有肺结节 AKP 未做增强扫描 有神经系统症状 提示有下腔静脉瘤栓 NSS RN 原发灶可切除伴多发 转移行为状态好者 不能耐受手术 或无法切除者 RN+转移 灶切除术 姑息性肾 切除术 免疫治疗或(和)化疗 放疗 介入治 疗 对肾脏小占位性病变仍不能明确诊断者 缓解症状 提高 生存质量 超声心动图 肺功能 示例——肾 癌 诊 治 流 程 STOP 2007年9月 实施临床路径的基础 实施临床路径 缩短平均住院天数 （2009） 基础医疗质量管理体系 （1998） 合理用药严格管控 （2004） 医院信息化建设 2005年-2011年全院药品比例 近年来平均住院天数对比 实施临床路径进一步提升医院管理水平 临床路径 健全医疗质量 管理体系 信息系统和 统计技术的支持 合理用药管控 缩短平均住院日 优质护理服务 优化诊疗流程 计划准备 临床路径制定 临床路径实施 临床路径评价 三、全面启动临床路径工作 计划准备 统一认识，全员培训 建立组织结构 制定规章制度 分层管理 责任到人 院长 副院长 科主任 科主任 科主任 科主任 临床路径负责人 临床路径负责人 临床路径负责人 临床路径负责人 医护人员 医护人员 医护人员 医护人员 科主任层面充分论证 科室标准化临床路径的充分论证 心脏科 普外科 心内科 　 冠心病 60.87% 心肌梗死 21.94% 心肌炎 2.73% 心肌病 1.51% 慢性支气管炎 1.38% 呼吸科 　 气管支气管炎 46.38% 肺恶性肿瘤 23.64% 肺部感染 12.77% 肺心病 3.95% 结核结节病 3.29% 泌尿外科 　 前列腺增生 25.00% 膀胱癌 7.33% 精索静脉曲张 6.67% 肾癌 5.00% 泌尿道感染 3.33% 肝外科 　 胆囊炎胆结石 37.31% 肝癌 11.61% 胰腺炎 9.39% 恶性肿瘤维持化疗 8.39% 肝硬变门脉高压 5.25% 病种确定的依据：近三年各科室常见病统计 确定实施临床路径病种 制定临床路径病种：46个 涉及科室：18个 临床路径制定 病例回顾、病种统计 本院及院外专家论证，全体医护人员讨论通过 制定基础 循证医学文献检索 临床路径实施 宽进严出、有序推进 确保入组率，减少变异及出径率 机制先行，避免形式化 临床医护人员职责 医疗资料收集 制定路径中与医疗相关的措施 决定临床路径进入或退出 治疗项目的确定、计划和执行 康复进度评估 定期组织小组讨论，提议需改良项目 护理资料收集 确定路径中与护理相关的措施 监测临床路径表上应执行的项目 负责病人活动、饮食、健康教育 协助和协调病人按时完成项目 记录和评价是否达到预期结果 观察、记录变异 参与小组讨论并提议需改良项目 医生 护士 临床路径变异的处理 出现变异