胰肾联合移植简要介绍.pptVIP

随着生活水平的提高、生活方式的改变，糖尿病（diabetes mellitus,DM）的发病率正在逐年迅速上升，严重危害人类健康,我国目前糖尿病发病率约为5%。糖尿病肾病（Diabetic nephropathy,DN）是DM微血管病变导致的肾小球硬化，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿、肾功能不全等肾脏病变为特征，是DM的主要并发症和死亡原因，发生率为20%-40%，在一些国家或地区成为终末期肾病的首位病因。 DN发病机制复杂，目前尚未完全明了，涉及遗传因素、糖代谢异常、血流动力学改变、炎症介质、细胞因子等多因素多环节，其中，高血糖是发生肾脏损坏的先决条件，一旦发展到肾功能衰竭，治疗十分困难。约40 %的糖尿病患者最后发生DN。DN 现已成为美国、日本、欧洲等许多国家地区慢性肾脏病(CKD) 和慢性肾衰竭的第1 位原发病,在我国的患病率也正在快速上升。 虽然胰岛移植技术发展迅速, 具有创伤小、并发症少等优点, 但在细胞分离、纯化以及移植细胞的凋亡和免疫排斥等方面还有很多问题有待解决, 其临床应用受到一定限制。胰腺移植则相对具有较多优点, 能更持久、可靠地控制血糖。有研究证实, 对比观察外源性胰岛素注射治疗、胰岛移植和胰腺移植3种治疗方法, 胰腺移植对于控制糖尿病的远期并发症效果最为理想。 成功的胰肾联合移植术可同时纠正糖尿病和尿毒症, 有86 %的病人可达到不依赖胰岛素,长期维持正常血糖水平。各移植中心以糖尿病病人单纯行肾移植为对照,长期随访观察胰肾联合移植对糖尿病并发症的影响。对糖尿病肾病病人术前进行肾脏活检发现均存在不同程度的系膜、基底膜增厚。 单纯肾移植术后,原肾脏病变进行性恶化,移植肾脏2 年后出现糖尿病肾病样病理改变。而胰肾联合移植术后肾脏病理无明显进展,但逆转原肾脏病变则依赖于超过5 年以上的血糖稳定期。 糖尿病病人均有不同程度的周围神经和自主神病变,表现为麻木、麻痹、肌肉无力及胃肠道功能、性功能和心血管功能障碍。移植术后早期临床症状很快得到缓解,检查发现周围神经传导速度、感觉神经元和运动神经元动作电位幅度有部分改善,其原因是由于尿毒症得到纠正的结果。 但长期随访观察证明,胰肾联合移植术后3 年糖尿病的多神经元病变得到明显改善,而单纯肾移植神经病变则有加重趋势。自主神经病变在术后早期改变并不明显,心电图检查无改善,术后5～10 年,该检查结果有显著改善,心脏功能、排汗和蒸发功能也随即恢复。 胰肾联合移植术后6～12 个月后心功能有明显改善,左室收缩、舒张功能均有显著改善。改善脂类代谢,降低总胆固醇和甘油三酯水平,减少动脉硬化的危险因素。长期随访证明颈动脉粥样斑块在术后进展缓慢。周围微循环情况也同样改善,皮肤微循环、皮温调控、经皮氧饱和度、红细胞流速等指标均有改善。 胰肾联合移植可稳定或逆转早期视网膜病变,但有严重增殖病变者即使血糖水平稳定也有可能继续进展。 瑞典Huddinge 移植中心针对术后病人就业、患病心理压力、住院需求、健康主观判断及性生活能力等方面对胰肾联合移植术后及糖尿病单纯肾移植病人进行问卷调查,大多数胰肾联合移植病人对术后生活质量满意,各项指标均好于单纯肾移植组。 Ⅰ型糖尿病合并终末期肾病( ESRD) 是胰肾联合移植的标准适应证。近年, Ⅱ型糖尿病接受移植者逐渐增多, 且术后受体和移植物的存活率与Ⅰ型受体组无明显差异。2001 年Ⅱ型糖尿病也被美国器官分享网络(UNOS) 正式列为胰肾联合移植的适应证之一。 Sollinger 于1999 年提出如下适应证: ①肾功能衰竭(进展期糖尿病肾病或依赖于透析治疗, 血肌酐265 μmol/L); ②血清C 肽浓度下降; ③较低的心血管疾病风险( 没有或轻微冠心病) ; ④无糖尿病血管并发症, 如截肢等; ⑤有良好的对PKT 的心理顺应性; ⑥能很好理解PKT 的复杂性, 并能顺从移植后的治疗方案。 有些移植中心认为在肾出现损害但未达终末期时就可 行胰肾联合移植术。近年来, 随着移植技术理论与实践的不断成熟, 多数学者倾向于在糖尿病早期施行胰腺移植, 可完全预防其并发症的发生和发展。因此, 对于临床糖尿病肾病病人应积极考虑早期行胰肾联合移植, 或待肾移植肾功能稳定后再行胰腺移植。 对于糖尿病肾病, 美国移植中心建议当肌酐清除率(CCr) 40 ml/min 时实施胰肾联合移植; 而在欧洲, 基于对器官短缺等因素的考虑, 多数移植中心较严格地将CCr20 ml/min 的病人列入胰肾联合移植的等候名单。 当然, 单考虑肌酐水平是不完全的, 需对性别、年龄、耐受水平及其经济承受能力等多方面因素加以综合评估。 胰肾联合移植主要包括一期胰肾联合移植 simultaneous pancreas-kidney transplants, SP