重症肺炎研究报告.pptxVIP

重症肺炎Severe Pneumonia010203VAPHAPHCAP发生于入院48小时后 入院时不属于潜伏期 在90d内因急性感染住院≥2d 居住于医疗护理机构 接受过静脉抗生素、化疗 30d内有感染伤口治疗 住过院或透析治疗气管插管48-72小时后 拔管后48小时内发生的 HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗故将其列入HAP 和VAP 的范畴内肺炎（HAP）ATS IDSA.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416临床？辅检结果？01Step专家共识？02Step指南？03Step04Step重症肺炎目前无公认定义2个主要标准任何一项① 需要创伤性机械通气② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克 9 项次要标准中符合任何3项:① 呼吸频率30 次/min ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 250 ③ 多肺叶受累④ 意识障碍⑤ 尿毒症（BUN20 mg/dL）⑥ 白细胞减少症（WBC计数＜4×10^9 /L）⑦ 血小板减少症（血小板计数＜100×10^9 /L）⑧ 体温降低（中心体温＜36℃）⑨ 低血压需要液体复苏SCAPSHAP因缺少前瞻性研究，暂无明确定义，可参考SCAPATS /IDSA 《社区获得性肺炎治疗指南》-2007出现下列一项及以上者，考虑重症，建议ICU治疗①意识障碍;②呼吸频率30次/min ③PaO260mmHg, 氧合指数( PaO2/FiO2) 300, 需行机械通气治疗④收缩压90mmHg⑤并发脓毒性休克⑥胸片显示双侧或多肺叶受累, 或入院48h内病变扩大≥50%⑦少尿: 尿量20mL/h, 或80mL/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗HAP 中晚发性发病( 入院5d、机械通气4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。 中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南重症肺炎的诊断界定重症肺炎的评分系统重症肺炎的诊断难点重症肺炎的抗菌治疗浅谈重症肺炎的其他治疗Patient Outcomes Research Team (PORT），PSIFine MJ, et.al (1997). N Engl J Med; 336:243-250CRConfusion意识障碍R≥ 30/minUrea 7 mmol/lBUSBP90mmHgDBP=60mmHgAge ≥ 65 years CURB－65BTS2004*：数据来自于有效的研究结果#：与英国胸科学会指南一致，临床判断优于指南的建议PSI I-III级，CURB-65? O-1分或者无毒血症的患者归为低危组；CURB-65 2分，合并毒血症的患者归为中危组；PSI? IV-V级，CURB-65 3-5分，合并严重毒血症或者感染性休克的患者归为高危组。else：SMART COP评分、Sepsis评分重症肺炎的诊断界定重症肺炎的评分标准重症肺炎的诊断难点重症肺炎的抗菌治疗浅谈重症肺炎的其他治疗流行病学0102病原学生物标志物0303诊断难点有创或无创细菌学检验对临床用药的意义两组有创＋定量培养组纤维支气管镜+定量培养无创＋非定量培养组经气管插管吸痰+非定量培养P值28天病死率18.9%18.4%0.94目标抗生素比例74.2%74.6%0.90不用抗生素天数10.4?7.510.6 ?7.90.86前瞻双盲随机对照研究，对于VAP治疗，有创检查与无创检查无明显统计学差异New Engl J Med 2006;355:2619-2630门诊患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU） SCAP病原肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒a肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌属口咽部定植菌呼吸道病毒a肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌属革兰阴性菌流感嗜血杆菌发生频率依次降低Mandell LA, et, al. Clinical Infectious Diseases. 2007; 44:S27–72.Organisms总计 (n = 457)非ICU病人(n = 365)ICU 病人 (n = 92)阳性的炎链球菌101 (49.7)71 (51.1)30 (46.8)铜绿假单胞菌24 (11.8)14 (10.1)10 (15.6)流感嗜血杆菌22 (10.8)16 (11.5)6 (9.3)嗜肺军团菌10 (4.9)7 (5)3 (4.6)金黄色葡萄球菌6 (2.9)2 (1.4)4 (6.2)大肠杆菌13 (6.4)10 (7.2)3 (4.6)卡他莫拉菌2 (1)1 ( 1)1 (1.5)肺炎衣原体5 (2.4)4 (2.9)1 (1.5)肺炎支原体3 (1.5)3 (2.1)考克斯体