第五章 膀胱手术.docVIP

PAGE PAGE 86 第五章 膀胱手术 应用解剖 一、膀胱的形态与毗邻 膀胱位于盆腔前侧，耻骨后方，为肌膜性囊状器官，分顶部、体部和底部，其位置、形态和壁的厚度因充盈程度而改变。膀胱顶部由脐正中韧带与脐相连；膀胱底部后下方保持固定，最下部与尿道相连处为膀胱颈，毗邻前列腺，位置固定；顶部与底部之间为体部。膀胱前方为耻骨联合，其间为膀胱前间隙，内有固定膀胱和前列腺的两条耻骨前列腺韧带以及丰富的结缔组织与静脉丛。膀胱侧方为侧脐韧带。男性膀胱后下方有直肠、精囊、输精管的壶腹部及直肠膀胱筋膜(图5-解-1～2)。腹膜覆盖在膀胱顶及后上部，向直肠反折成膀胱直肠陷窝。 图5-解-1 图5-解-2 膀胱壁由内至外分别由粘膜层、粘膜下层、肌层和外膜构成。粘膜上皮为移行上皮，粘膜下层为粘膜和肌层间的结缔组织，肌层由不同方向斜行或环形走行的平滑肌束构成，并在膀胱颈部形成环形的内括约肌。空虚的膀胱位于盆腔内，充盈时可上移至耻骨联合上方，伸入腹前壁腹膜与腹横筋膜之间。 膀胱内面观与充盈程度有关，空虚的膀胱粘膜皱褶，当充盈时粘膜光滑并可见粗细不等、分布不均的鲜红色血管。膀胱三角区为一光滑的三角形结构，三角的底角为输尿管口，三角顶部是尿道内口(图5-解-3)。输尿管间嵴由两侧输尿管来源的纵行肌纤维交织而成，位于双侧输尿管口之间。 前列腺射精管精阜尿道球腺外括约肌肛提肌前列腺腔隙尿道嵴三角区输尿管口输尿管间嵴 前列腺 射精管 精阜 尿道球腺 外括约肌 肛提肌 前列腺腔隙 尿道嵴 三角区 输尿管口 输尿管间嵴 图5-局解-3 二、膀胱的血供和淋巴系统 膀胱的血供主要来自膀胱上、中和下动脉(图5-解-4)。膀胱上动脉由髂内动脉的前肢发出，供应膀胱的顶部和侧面上部。膀胱中动脉常有变异，可能起自膀胱上动脉或髂内动脉，可缺如。膀胱下动脉来自髂内动脉，分为若干支，支配膀胱侧面下部、底部、精囊、前列腺和后尿道，与痔中动脉间可有吻合支。另外，还有—些小动脉来自直肠中动脉和闭孔动脉。 膀胱前列腺静脉丛侧脐韧带膀胱下动脉闭孔动脉髂外动静脉膀胱上动脉臀下动脉直肠中动脉直肠臀上动脉 膀胱前列腺静脉丛 侧脐韧带 膀胱下动脉 闭孔动脉 髂外动静脉 膀胱上动脉 臀下动脉 直肠中动脉 直肠 臀上动脉 图5-解-4 膀胱静脉不与动脉伴行，成网状分布于膀胱壁，并在膀胱底部集中形成静脉丛，汇入膀胱下静脉。男性膀胱静脉与前列腺、精囊的静脉相沟通，构成膀胱前列腺丛。此静脉丛向后与直肠丛吻合，并向前与膀胱间隙内的静脉丛吻合。 膀胱的淋巴管始于粘膜下层，在膀胱肌层汇合为较大淋巴管，随静脉走行，膀胱底部和后壁的淋巴管回流到髂内淋巴结，膀胱前壁淋巴管引流至髂外淋巴结，一些膀胱外侧壁淋巴管可回流至骶前淋巴结，髂内外和骶前淋巴结汇集至髂总淋巴结并进一步向上引流。 （秦 超 张 炜） 第一节 耻骨上膀胱造瘘术 手术指征 1. 急、慢性尿潴留 包括尿道外伤、尿道狭窄、尿道结石、前列腺增生症、前列腺癌或肉瘤、神经原性膀胱、先天性后尿道瓣膜等所致的急、慢性尿潴留。 2. 暂时性改道 膀胱或尿道手术后须进行暂时性改道者，如部分膀胱开放性手术后或尿道修补术和整形术后等。 术前准备 1. 术前应用抗生素控制膀胱内感染。 2. 如已有留置导尿管时加强膀胱冲洗。 3. 术前备皮。 麻醉 局部浸润麻醉、硬脊膜外腔或蛛网膜下腔阻滞麻醉。 体位 平卧位或头低足高位。（图5-1-1） 图5-1-1 有心功能欠佳或其他疾病不适做头低足高位时，可采用骶部以下向下倾斜的体位，或在臀部下面用枕头垫高，以利膀胱的暴露。（图5-1-2） 图5-1-2 手术步骤 下腹正中切口。（图5-1-3） 图5-1-3 或下腹弧形切口。（图5-1-4） 图5-1-4 显露膀胱前壁及顶部。（图5-1-5） 图5-1-5 用两把艾利斯钳或分别做两针牵引线提高膀胱前壁，先用空针筒穿刺证实为膀胱。（图5-1-6） 图5-1-6 用尖刀片刺破膀胱壁全层或直接用血管钳刺破膀胱前壁全层，将切口撑开。用吸引器吸尽膀胱内尿液，探查膀胱腔以了解病情。（图5-1-7） 图5-1-7 用金属导芯或弯血管钳将蕈状导尿管撑直后，置入膀胱内。（图5-1-8） 图5-1-8 膀胱切口用2-0可吸收缝线做间断缝合，并固定造瘘管以防滑脱，然后再用丝线做不穿透粘膜的浆肌层间断缝合。造瘘管尽可能置于膀胱的高位，导尿管在固定前应稍向上提起，使其置于膀胱切口之下以利引流，并可防止对膀胱三角区的刺激和引起痉挛。 耻骨后置引流管，分层缝合腹壁切口，最后再以丝线将造瘘管固定于皮肤切口。（图5-1-9） 图5-1-9 术中意外的处理 术中膀胱未辨认清楚误入腹腔时，须及时探查有否肠管损伤，如有损伤应给予相应的修补等处理，如无腹腔脏器损伤则连续缝合腹膜关闭腹腔。 术后处理 将造瘘管连接于消毒集尿