围术期过敏反应和类过敏反应知识讲稿.ppt

苗美娟 围术期过敏反应和类过敏反应 区别过敏反应和类过敏反应十分重要。如为前者，再次接触致敏物质（抗原）时反应增强，病人可致命；后者则不然，再次接触时反应不一定增强，甚至全无反应。 围手术期类过敏反应并不少见，且有增多趋势。其原因有: ①临床应用的新药不断增多； ②临床用药的复杂性； ③反复给予同一药物或快速给药； ④不适当的药物混合； ⑤输液（血）用具的重复使用等。虽然经及时治疗大多数并无不良后果，但严重反应仍可致命，死亡率约6%。 麻醉中过敏反应和类过敏反应 机制与诱因 诊断 治疗与预防 发病机制 在过敏反应中，致敏和激发是两个不可缺少的阶段，释放过敏介质的是肥大细胞和嗜碱粒细胞，介质有组胺、血小板活化因子、前列腺素D2、白三烯、缓激肽、5-羟色胺、C4、各种趋化因子等。其病理改变以毛细血管扩张、血管通透性增加、平滑肌收缩和嗜酸粒细胞浸润为主要特点。过敏反应在四种超敏反应中发生速度最快，几秒钟至几十分钟出现症状，具有明显个体差异和遗传背景 。 发病机制 类过敏反应是一种无免疫系统参与的，由化学性或药理性介导的，首次用药即表现出与过敏反应相似症状的临床反应。它系药物直接刺激肥大细胞和嗜碱粒细胞而释放大量组胺，由此产生过敏反应样症状。组胺释放量与药物剂量和注射速度相关，小量或缓慢给药可减少组胺释放。 组胺释放可以引起支气管收缩，肠道平滑肌收缩，血管通透性增加，肺血管收缩，诱发瘙痒，皮肤血管扩张及心脏应激性增加。 血小板活化因子为一种脂质介质，可引起人类血小板聚集，亦能引起肺及肠平滑肌收缩，并收缩血管引起肺动脉高压，肺水肿和肺顺应性降低。 前列腺素D2(PGD2)是人类肥大细胞环氧化酶的主要代谢产物，可以引起血管收缩，肠和肺的平滑肌收缩，PGD2可以引起颜面潮红及低血压。 白三烯的生物活性强且范围广，可以使得气道粘液分泌增加，支气管收缩，特别是对周围气道上述作用更强。 诱因 1. 麻醉药物 静脉麻醉药 麻醉中使用的全麻药物如硫喷妥钠、氯胺酮、依托咪酯、丙泊酚等均易发生过敏反应，主要由其赋形剂诱发，如丙泊酚乳剂和依托咪酯乳剂中的油酸钠、卵磷脂、大豆油及甘油。 局部麻醉药 普鲁卡因、利多卡因等发生过敏性休克的病例国内外均有报道。酯类局麻药普鲁卡因较易引起过敏反应，其分解代谢产物——氨苯甲酸具有高度抗原性和复合性。酰胺类则少见 。 肌肉松弛药 几乎所有的肌肉松弛药都可能诱发肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺，引起类过敏或过敏反应，占到了全身麻醉过程过敏反应的半数以上 。其发生率箭毒约为70%，琥珀胆碱约为40%，维库溴铵约为37%，阿曲库铵约为6.8%，泮库溴铵相对较低。肌肉松弛药的过敏或类过敏反应多存在交叉反应，即病人对一种肌肉松弛药过敏时，对另一种也可能过敏，这与它们之间的化学结构类似有关。 麻醉性镇痛药 　　吗啡的组胺释放可达100%，静脉注射后常见皮肤潮红和荨麻疹，系直接刺激肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺所致，因此属于类过敏反应。 哌替啶、芬太尼（释放率20%~25%）和阿芬太尼（10%）均有组胺释放作用。 2. 术中使用的其他药物 手术中使用的各种抗生素、血液制品、胶体扩容剂、鱼精蛋白、造影剂、止血药物如抑肽酶和凝血酶、手术材料如骨水泥和乳胶橡胶材料等均有可能产生严重的过敏性休克。甚至有报道在使用阿托品的过程中发生过敏反应。 引起类过敏反应的药物不止这些。其实经静脉给予的物质几乎都有可能发生，包括氢化可的松和泼尼松。 无论是过敏还是类过敏反应中，女性发病率都在男性的一倍以上，这主要是因为女性大量接触化妆品所致。 症状 过敏反应临床症状分为4 级：Ⅰ级：仅仅出现皮肤症状；Ⅱ级：出现明显的但尚无生命危险的症状，包括皮肤反应，低血压（血压下降30%伴其它不可解释的心动过速）；Ⅲ级：出现威胁生命的症状，包括心动过速或心动过缓，心律失常及严重的气道痉挛；Ⅳ级：循环无效，心肺骤停 诊断 似乎出现过敏反应甚至是过敏性休克的表现是十分明显而易于诊断的。但是，在实际工作中麻醉医生往往不能及时的诊断出过敏反应的存在，甚至忽视过敏反应的发生。原因可能是麻醉医生更倾向于将各种主诉和体征的改变和麻醉及手术相关联，进而从这些方面找寻原因。 心律增快易于认为是麻醉过浅镇痛不足而给予阿片类药物。血压下降更多考虑手术出血或者是牵拉反应而加快输液。出现心律失常往往考虑是否病人本身有心血管方面的疾病。气道阻力增加及呼吸末二氧化碳值降低首先会考虑气道方面的原因，但往往不能第一时间诊断是有过敏反应导致。所以在麻醉过程中出现过敏性休克有其特殊性。由于过敏性休克发生突然而且发展迅猛，如不能及时的诊断及时的正确的处理，后果将是十分严重的。 故对术前有过过敏史、遗传过敏症和患有哮喘